PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

FORMULIR LAMARAN
Gandakan formulir lampiran ini sebanyak 3 rangkap.
Berikan tanda tangan dan pasfoto disebelah kanan lampiran ini.
Kembalikan 3 rangkap formulir ini beserta semua lampiran yang diperlukan dengan
TERCATAT kepada :

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN -

KEMENTERIAN KESEHATAN
u.p. PUSAT PENINGKATAN MUTU SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III Blok F 3 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12120
Telepon (021) 7245517, 7224819, 7224940, 7224876, Fax (021)-7258057
Tanda Tangan

Data Permohonan Pelamar

Kode Pendaftaran : 2017/19/12/13682
2 0 1 7 / 1 9 / 1 2 / 1 3 6 8 2
Nama Pelamar : dr. Fajriani
Status Pelamar : Pelamar Baru

Nomor STR : 11.2.1.100.2.12.073607

Instansi Pengusul : Departemen Pemerintahan

Nama Instansi Pengusul : RSU Haji Medan Provinsi Sumatera Utara

Propinsi : Sumatera Utara

Kabupaten / Kota : Kab. Deli Serdang

Surat Rekomendasi : RSU-DINKES, Nomor : 01/SR/PEG/RSHM/II/2017

Tanggal Surat Rekomendasi : 08 Februari 2017

Unit Kerja dan Status Kepegawaian

Unit Kerja : RSU Haji Medan Provinsi Sumatera Utara, Kab. Deli Serdang -
Sumatera Utara

Jenis dan Status Kepegawaian : PNS, Daerah

Keterangan Kepegawaian : PNS Provinsi Sumatera Utara

NIP : 198010202008042001

Kabupaten / Kota dan Propinsi : Kab. Deli Serdang - Sumatera Utara

Tanggal Mulai Tugas : 20 Oktober 2012

Rencana Penempatan
Unit Kerja : RSU Haji Medan Provinsi Sumatera Utara

Propinsi : Sumatera Utara

Kabupaten / Kota : Kab. Deli Serdang

BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

1. Nama Lengkap : dr. Fajriani

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Medan / 20 Oktober 1980

3. Jenis Kelamin : wanita

4. Agama : Islam

5. Alamat Korespondensi : Alamat Rumah :

Jl. Mesjid No. 5.D, Helvetia Timur, Medan, 20124 Jl. Mesjid No. 5.D, Helvetia Timur, Medan, 20124

Telepon : 085270335672 Telepon : 085270335672

Fax : Fax :

HP : 085270335672 HP : 085270335672

Riwayat Keluarga

Ayah Ibu

Nama : Drs. Mohd. Yusran (Alm) Nama : Cut Yusrina

Agama : Islam Agama : Islam

Pekerjaan / Jabatan : Pensiunan PNS Pekerjaan / Jabatan : Ibu rumah tangga

Suami

Nama : Muhammad Ismail

Tempat / Tanggal Lahir : Pulo Bargot / 1983-10-17

Pekerjaan / Jabatan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Mesjid No. 5.D, Helvetia Timur,

Medan

Tanggal Perkawinan : 21 November 2010

Data Anak

1 Nabila Afifah Medan 02 Oktober 2012 -

BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Sekolah Dasar :

SD Negeri 2 Galala, Kotamadya Ambon, Ambon (1993)

2. Sekolah Menengah Pertama :

SMP Negeri 1 Banda Aceh, Banda Aceh (1996)

3. Sekolah Menengah Atas :

SMA Negeri 9 Jakarta, Jakarta (1999)

4. Fakultas Kedokteran :

Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh (2004)

5. Fakultas Kedokteran :

Universitas Syiah Kuala, Banda Aceh (2007)

Pendidikan / Pelatihan Lain

1. ATLS, Banda Aceh (2008)

Lama Waktu : 3 hari

Keterangan :

2. ACLS, Banda Aceh (2009)

Lama Waktu : 3 hari

Keterangan :

3. Breast Cancer Update, Medan (2013)

Lama Waktu : 2 hari

Keterangan :

4. Pelatihan Team Reaksi Cepat (TRC) dan Relawan Sinabung, Medan (2013)

Lama Waktu : 5 Hari

Keterangan :

5. Pelatihan EKG, Medan (2015)

Lama Waktu : 2 hari

Keterangan :

6. Pelatihan Panitia Penyelenggara Ibadah Haji (PPIH) Balai Besar Pelatihan Kesehatan Ciloto,
Jakarta (2016)
 Lama Waktu : 6 hari

Keterangan :

7. Pelatihan Dokter Praktik Umum Partnership for Diabetes Control In Indonesia, Medan (2016)

Lama Waktu : 3 hari

Keterangan :
BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

1. Sebutkan pekerjaan atau jabatan dipemerintahan maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, dan
jabatan atasan langsung secara kronologik.

1. Dokter PTT, Puskesmas Susoh Kabupaten Aceh Barat Daya, Tahun 2007-2008, dr. T. Muda Puteh, Kepala
Puskesmas Susoh Kabupaten Aceh Barat Daya
2.PNS RSUD Abdya Kabupaten Aceh Barat Daya,tahun 2008-2012, drg. Nandalia, Direktur RSUD Abdya Kabupaten
Aceh Barat Daya

2. Jabatan Sekarang
(Sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan / bestlit terakhir).

PNS RSU Haji Medan Provsu Medan

3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta.

dr. Diah Retno W. Ningtyas, MH. Direktur RSU Haji Medan Provsu

4. Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya.

5. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya :

(sebutkan kedudukan saudara pada organisasi / ormas tersebut).

IDI, Anggota

6. Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya).

BAGIAN IV : PROGRAM STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN

1. Program studi yang diinginkan :

Patologi Anatomi

2. Pusat pendidikan yang diinginkan :

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

3. Waktu mulai pendidikan yang diinginkan :

4. Uraian alasan untuk jawaban diatas :

Ingin Mendapatkan Bantuan Biaya Pendidikan PPSDM KEMENKES

5. Referensi nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh pusat pendidikan untuk informasi dari saudara

Dari Organisasi Profesi :

Dari Jabatan :

dr. Diah Retno W. Ningtyas, MH, Direktur RSU Haji Medan Provsu

Jl. Singgalang No.5

Bebas :

,
Bagian V : Pernyataan

Saya, ...dr. Fajriani... yang bertanda tangan dibawah ini dengan disaksikan oleh ..................................................... Kadinkes
Provinsi/Mewakili, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Semua keterangan yang ditulis di atas adalah BENAR.
2. Jika saya diterima dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang
berlaku.
3. Setelah selesai pendidikan saya akan mentaati seperti peraturan yang berlaku.

..........................., .....21 Februari 2017.....

Mengetahui/Menyetujui : Pelamar

Materai
6000

____________________________________ dr. Fajriani

(Nama, tanda tangan, cap, Kadinkes Provinsi/Mewakili) Nama pelamar, tanda tangan
diatas materai