Anda di halaman 1dari 4

Devisi Regional

Kantor Cabang

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

SURAT RUJUKAN PESERTA

No Rujukan : 00070012114Y000126
Puskesmas / Dokter Keluarga : SUAK RIBEE Kode
Kabupaten / Kota : KAB. ACEH BARAT Kode

Kepada Yth.TS dr.Poli : Poli Penyakit Dalam


Di RSU : RSU CUT NYAK DHIEN MBO

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : Ratna.M Umur : 47 Tahun


Status : Utama/Tanggungan
No. Kartu BPJS : 0000004364616

Diagnosa : Gastritis

Telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam Sejawat,07 Feb


dr.Riantiara Put
REGIONAL I -MEDAN
MEULABOH

: 00070012
: 0007

Utama/Tanggungan P (L/P)

Salam Sejawat,07 Februari 2014


dr.Riantiara Putriza

Anda mungkin juga menyukai