STATUS PASIEN

I. Identitas Pasien
Nama : Anisda Lubis
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
PendidikanTerakhir :-
Alamat : Jl.T.imam bonjol No.27 LkI kecamatan binjai kota
Tanggal Masuk :03 Agustus 2016
Jam Masuk : 15.30 WIB

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang ke RSUD Djoelham dengan keluhan badan

terasa lemas sejak 1 minggu yang lalu dan os juga

terlihat pucat dan mengalami demam (+)

Riwayat Penyakit Terdahulu :
Riwayat Pemberian Obat :-
Riwayat Kebiasaan/Perilaku :-
Riwayat Alergi :-
III. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum : Tampak Sakit Berat Sikap Paksa :
B. Kesadaran : Composmentis BB : Kg
C. Vital Sign TB : cm
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Heart Rate : 78 x/i
Respiration Rate : 22 x/i
Temperature : 36,7 O
C
IV.
D. Status Generalis
1. Kepala
V. Kepala : Normochepali
VI. Mata : Conjunctiva Palpebra Anemis (- / -), Sclera Ikterik (- /
-),
VII. Refleks Pupil Isokor (+ / +)
VIII. Hidung : Deviasi Septum Nasi ( - ), Sekret ( - )
IX. Mulut : Mukosa Bibir Kering ( - ), Sianosis ( - ) , Lidah kotor ( -
)
X.
2. Leher : Tekanan Vena Jugularis 5-2 cm H20, Trakea di medial
Pembesaran KGB ( - )
XI.
3. Thorax (Pulmo)
XII. Depan
XIII. Inspeksi : Simetris fusiformis
XIV. Palpasi : Stem Fremitus Kanan = Kiri, Kesan normal
XV. Perkusi : Sonor kedua lapang paru
XVI. Batas Paru Hepar R/A : ICS V / VI
XVII. Auskultasi : SP = Vesikuler (+ / +)
XVIII. ST = Ronkhi (Kering/Basah) ( -/ -), Wheezing ( - / - )
XIX. Belakang
XX. Inspeksi : Simetris Fusiformis
XXI. Palpasi : Stem Fremitus Kanan = Kiri, Kesan normal
XXII. Perkusi : Sonor kedua lapang paru
XXIII. Auskultasi : SP = Vesikuler ( + / + )
XXIV. ST = Ronkhi (Kering/Basah) ( - / - ), Wheezing ( - / - )
 4. Thorax (Cardio)
5. Inspeksi : Ictus Cordis terlihat
6. Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
7. Perkusi : Batas Jantung Atas ICS II Sinistra
8.Batas Jantung Kanan Linea parasternal Dextra, ICS
IV
9. Batas Jantung Kiri Linea midclavicularis Sinistra,

ICS V-VI
10. Auskultasi : HR= 80 x/i
11. Desah ( - )
12. A2 > A1, P2 > P1, T2 > T1, M1 > M2
13.
14. Abdomen
15. Inspeksi : Cembung
16. Auskultasi : Peristaltik usus ( + )
17. Palpasi : Soepel , Nyeri tekan abdomen ( - )
18. Hepar tidak teraba
19. Limpa tidak teraba
20. Perkusi : Tympani
21.
22. Genitalia : Dalam Batas Normal
23.
24. Ekstremitas
25. Superior : Oedema ( - / - ), Akral Dingin ( - / -
)
26. Inferior : Oedema ( - / - ), Akral Dingin ( - / -
)
27.
XXV. Diagnosis Banding
1. Ensefalopati
XXVI. Anjuran
1. DL / UR
2. Elektrolit
3. Analisa Gas Darah
4. KGD-R
5. Albumin/Globulin
28.
XXVII. Diagnosis
29. Ensefalopati
30.
XXVIII. Penatalaksanaan
1. Infuse RL 20gtt/i
 2. Diet MII
3. Infuse Paracetamol 1 fls k/p
4. Injeksi Meropenem 1 ampul /12 jam
5. Cotrimoxazole tablet 2 x 1
6. Lansoprazole tablet 1 x 1
7. Transfusi PRC 4 bag
8.
XXIX. Hasil Pemeriksaan
31. Pada darah lengkap didapatkan:
1. -WBC Menurun yaitu 0,376 g/dl (31-08-2016)
32. - WBC Menurun yaitu 0,420 g/dl (02-09-2016)
33. - WBC Menurun yaitu 0,424 g/dl (10-09-2016)
34.
2. -HGB Menurun yaitu 6,28 g/dl (31-08-2016)
35. - HGB Menurun yaitu 10,7 g/dl (02-09-2016)
36. - HGB Menurun yaitu 7,75 g/dl (10-09-2016)
37.
3. -RBC Menurun yaitu 2,68 g/dl (31-08-2016)
38. -RBC Menurun yaitu 2,50 g/dl (02-09-2016)
39. -RBC Menurun yaitu 2,70 g/dl (10-09-2016)
40.
41.
4. -HCT Menurun yaitu 16,9% (31-08-2016)
42. -HCT Menurun yaitu 32,1% (02-09-2016)
43. -HCT Menurun yaitu 23,3% (10-09-2016)
44.
5. -PLT Menurun yaitu 24 (31-08-2016)
45. -PLT Menurun yaitu 15,8 (02-09-2016)
46. -PLT Menurun yaitu 6,92 (10-09-2016)
47.
6. KGD R 160 mg/dl (09-09-2016 )
48.
49. Pada pemeriksaan kimia darah ( 06-09-2016 )
1. Albumin yaitu 2,01 gr/dl (N. 3,2-5,2 gr/dl)
2. Globulin yaitu 2,81 gr/dl (N. 2,8-3,6 gr/dl)
50.
51. Pada pemeriksaan Analisa Gas Darah (13-09-2016)
52. 1. O2 : 7,299 (N.7,350-7,450 )
53. 2. CO2 : 32,4 mmHg (N.35-45 mmHg )
54. 3. PO2 : 64 mmHg (N.83-108mmHg )
55. 4. HCO3 : 15,5 mmol/L (N.21-28 mmol/L)
56. 5. Total-CO2 : 17 mmol/L (N.24-30mmol/L )
57. 6. Base-excess : 16 mmol/L (N.-2-3 mmol/L )
58. 7. O2-Saturation : 90 % (N.95-98 % )
59.
 60. Pada pemeriksaan Elektrolit Darah
1. Natrium :- 117 mmol/L ( 09-09-2016 )
61. - 120 mmol/L (11-09-2016 )
2. Kalium :- 3,6 mmol/L ( 09-09-2016 )
- 3,1 mmol/L (11-09-2016 )
3. Chlorida :- 67 mmol/L ( 09-09-2016 )
- 90 mmol/L (11-09-2016 )
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.