PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN MASYARAKAT TEGALLALANG I
Tlp : (0361) 976484 Jln
Raya Tegallalang ( 80561)

No : 445/ /Pusk.Tgll I/2016 Tegallalang, 19 Oktober

Lampira : - 2016
n : Jadwal Pelaksanaan
Perihal Deteksi Dini Kanker Leher Kepada,
Rahim Yth
1. Koord. Pustu Kenderan
2. Koord. Pustu Kedisan
3. Koord. Pustu Keliki
4. Bidan Desa Tegallalang

di
Tempat

Dengan Hormat
Dalam rangka penemuan secara dini adanya penyakit kanker leher rahim
(ca cervix) pada wanita di wilayah kerja UPT Kesmas Tegallalang I, bersama ini
kami akan mengadakan kegiatan pelayanan IVA yang dilaksanakan nanti pada :

N JUMLAH
TEMPAT HARI/TANGGAL PUKUL
o SASARAN

1 Puskesmas Pembantu Sabtu, 29 08.30 Wita 10 orang

Kenderan Oktober 2016
2 Puskesmas Pembantu Sabtu, 5 08.30 Wita 10 orang
Kedisan Nopember 2016
3 Puskesmas Pembantu Sabtu, 12 08.30 Wita 10 orang
Keliki Nopember 2016
4 Puskesmas Tegallalang I Sabtu, 19 08.30 Wita 10 orang
Nopember 2016

Untuk kelancaran kegiatan tersebut, kami mohon agar saudara

menyampaikan kepada segenap lapisan masyarakat untuk datang ke Puskesmas
Tegallalang I /Puskesmas Pembantu terdekat sesuai jadwal dengan membawa
kartu JKBM /BPJS (Faskes Puskesmas Tegallalang I). Persyaratan ini dibawa
agar masyarakat mendapat pelayanan GRATIS. Apabila TIDAK MEMBAWA salah
satu persyaratan diatas maka pasien diwajibkan untuk MEMBAYAR SESUAI
PERDA YANG BERLAKU ( Rp. 25.000 ).
Atas Perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Kesmas.

Tegallalang I

dr.I Wayan Gede Wirawan.

Nip : 197803212008011005

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kab Gianyar.
2. Camat Tegallalang
3. Perbekel Tegallalang
4. Perbekel Kenderan.
5. Perbekel Kedisan
6. Perbekel Keliki
7. Arsip.
 PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR
DINAS KESEHATAN
UPT. KESMAS TEGALLALANG I
Jalan Raya Tegallalang Telp.(0361)976484

Hasil pemeriksaan Visual Asam Asetat IVA

Tanggal Pemeriksaan :
Nama : ...
Umur :
No. Pesrta BPJS :
Alamat :

Hasil Pemeriksaan :


Diagnosa :

Therapy : ...
..
Saran : ..
...

Pemeriksa

(..)

PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPT. KESMAS TEGALLALANG I
Jalan Raya Tegallalang Telp.(0361)976484

Hasil pemeriksaan Visual Asam Asetat IVA

Tanggal Pemeriksaan :
Nama : ...
Umur :
No. Pesrta BPJS :
Alamat :

Hasil Pemeriksaan :


Diagnosa :

Therapy : ...
..
Saran : ..
...

Pemeriksa

(..)
 FORMULIN PERMYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :...
Jenis Kelamin :..
NIK :..
Nomor Telepon :.
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,
Denagn ini menyatakan :
Kesedian atas data medis (rekam medis ) diri saya untuk diperginakan oleh
dokter/Rumah Sakit /BPJS Kesehatan sesuai kepeentingannya

.2016
Yang Membuat Pernyataan

(.)

FORMULIN PERMYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :...
Jenis Kelamin :..
NIK :..
Nomor Telepon :.
Dengan sadar, terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan,
Denagn ini menyatakan :
Kesedian atas data medis (rekam medis ) diri saya untuk diperginakan oleh
dokter/Rumah Sakit /BPJS Kesehatan sesuai kepeentingannya

.2016
Yang Membuat Pernyataan

(.)