SURAT PERNYATAAN JATUH THALAQ

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : WIRDAN NAWAWI BIN EPEN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 23, September 1995
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cimande Rt 002/006 Des. Kalaparea Kec. Nagrak Kab. Sukabumi

Pada hari Jumat, 19 Agustus 2016 menjatuhkan Thalaq ke 1 (Satu) kepada istri saya.

Nama : SUSI NURHASANAH

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir: Sukabumi, 26 Januari 1996
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Tangkolo Rt. 032/012 Des. Kabandungan Kec. Kabandungan Kab.
Sukabumi
Dengan di Saksikan :
Nama : Jaenudin Mubarok
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Tangkolo Rt 026/010 Des. Kabandungan Kec. Kabandungan Kab.
Sukabumi
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian surat pernyatan Thalaq ini saya buat dengan sesngguhnya, selanjutnya saya
bersedia mencabut keterangan ini dan di tuntut secara hukum, apabila saya dalam memberikan
keterangan ini ternyata di kemudian hari tidak benar.

Kabandungan, 19 Agustus 2016

Yang menerima Thalaq Yang menjatuhkan Thalaq

SUSI NURHASANAH WIRDAN NAWAWI

Saksi saksi :
1. Jaenudin Mubarok ()
2. ()
Mengetahui,
a/n Kepala Desa Kabandungan
Sekdes
UB
P3N

TATA SUKLAN
SURAT PERNYATAAN JATUH THALAQ
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : WAWAN JUNAEDI BIN EPEN
Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 01, Januari 1988
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cimande Rt. 002/006 Desa. Kalaparea Kec. Nagrak Kab. Sukabumi

Pada hari ......., .2016 menjatuhkan Thalaq ke 1 (Satu) kepada istri saya.

Nama : DINI ANGGARAENI BINTI DADAN SARIPUDIN

Jenis Kelamin : Laki - laki
Tempat, Tanggal Lahir: Sukabumi, 16, September 1992
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Jeungjing Rt. 001/012 Desa Selawangi
Dengan di Saksikan :
Nama : Kakang Zaenal Khudri
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pangkalan Rt. 001/012 Desa Selawangi Kec. Sukaraja Kab.
Sukabumi
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Demikian surat pernyatan Thalaq ini saya buat dengan sesngguhnya, selanjutnya saya
bersedia mencabut keterangan ini dan di tuntut secara hukum, apabila saya dalam memberikan
keterangan ini ternyata di kemudian hari tidak benar.

Selawangi, 2016
Yang menerima Thalaq Yang menjatuhkan Thalaq

DINI ANGGRAENI WAWAN JNAEDI

Saksi saksi :
1. Kakang Zaenal Khurdi ()
2. ()
Mengetahui,
a/n Kepala Desa Selawangi
Sekdes
UB
P3N

SUTISNA