KESEHATAN DAERAH MILITER V / BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT TK.II dr. SOEPRAOEN

PETUNJUK TEKNIS
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN
RM /024.H /RI

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : (Diisi nama lengkap pasien)

umur : (diisi usia pasie) tahun, L/P *) (coret yang tidak perlu)

Alamat : (diisi alamat lengkap pasien)

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN

(diisi jenis pengobatan yang ditolak pasien) Terhadap saya.

Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah

dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin

timbul.

Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai

akibat tidak dilakukannya pengobatan tersebut.

Malang, 2015

(diisi tanggal-bulan-tahun lpembuatan pernyataan)

Yang menyatakan Saksi saksi

Pasien/Wali Perawat 1 Perawat 2

( ) ( ) ( )

(diisi TTD dan nama terang sesuai kolom)

RM / 024.H / RI