KETERANGAN
NO RM :Di isi sesuai dengan yang tertera di status pasien
NAMA PASIEN :Di isi sesuai dengan nama yang tertera pada status pasien
TGL LHR :Di isi sesuai dengan yang tertera pada status pasien
Kolom pertama yang garis horizontal :Di isi sesuai dengan tanggal perawatan
Kolom ke dua yang garis horizontal :Di isi sesuai dengan hari perawatan
Kolom yang berisi T(tensi) :Di isi memakai bulpoin warna hitam sesuai dengan jam
dan di tarik garis vertical sesuai dengan hasil tensi.
Kolom yang berisi S(suhu) :Di isi memakai pensil warna biru sesuai dengan jam dan
hasil pengukuran suhu
Kolom N(nadi) :Di isi memakai pensil warna merah sesuai dengan hasil
pengukuran
Kolom R(respirasi) :Di isi memakai bulpoin warna hitam sesuai dengan hasil
pengkajian
Urine (ml) :Di isi sesuai dengan jumlah urin yang keluar
Muntah (ml) :Di isi sesuai dengan pasien muntah berapa kali
Drain(ml) :Di isi sesuai dengan cairan yang keluar pada drain pasien
Balance (ml) :Di isi sesuai dengan jumlah perhitungan intake dan output
serta IWL pasien
BB/TB :Di isi sesuai dengan berat badan dan tinggi badan pasien
Paraf Perawat Observasi :Di isi oleh perawat yang jaga saat itu.