KODE FORMULIR :

NAMA FORMULIR : PENGKAJIAN RESTRAINT

RUANG LINGKUP : PERAWAT

HEADING

NAMA PASIEN : Diisi nama pasien sesuai ID

NO. RM : Tulis nomor rekam medis pasien

JENIS KELAMIN : Lingkari pada pilihan yang sesuai

TGL. LAHIR : Tulis sesuai tanggal lahir & umur pasien

RUANG / KELAS : Tulis sesuai dengan ruang & kelas perawatan pasien

TANGGAL MASUK, JAM : Tulis tanggal & jam masuk pasien ketika rawat inap

BODY

KESADARAN : GCS : E: tulis sesuai reflek mata pasien

V : tulis sesuai respon verbal pasien

M: tulis sesuai respon pergerakkan pasien

UKURAN PUPIL : tulis sesuai dengan reflek pupil pasien

REFLEK CAHAYA : tulis sesuai dengan reflek pupil pasien terhadap

cahaya

TANDA VITAL: TEKANAN DARAH :tulis tekanan darah pasien

PERNAFASAN : tulis jumlah pernafasan pasien

SUHU:tulis suhu tubuh pasien

NADI: tulis jumlah denyut nadi pasien

ALASAN DILAKUKAN RESTRAINT

- Bubuhkan ( √ ) pada pilihan yang sesuai

BATAS WAKTU ( DURASI ) BERLAKUNYA RESTRAINT

- Bubuhkan ( √ ) pada pilihan yang sesuai

KONDISI : tulis kondisi pasien ( kooperatif/tidak kooperatif)

KRITERIA UNTUK PENGHENTIAN PEMAKAIAN RESTRAINT

- Beri (Ο) pada angka yang sesuai

TANGGAL/PUKUL

- Tulis tanggal dan jam pemasangan restraint

LOKASI PEMASANGAN

- Tulis letak pemasangan restraint ( tangan kanan/kiri, kaki kanan/kiri )

PERAWAT/BIDAN ( NAMA - PARAF)

- Tulis provesi / nama / paraf pemasang restraint

OBSERVASI LOKASI PEMASANGAN RESTRAINT

- TANGGAL/PUKUL : tulis tanggal dan jam observasi lokasi pemasangan restrain

- EDEMA : Bubuhkan ( √ ) pada pilihan yang sesuai
- IRITASI : Bubuhkan ( √ ) pada pilihan yang sesuai
- SIRKULASI : Bubuhkan ( √ ) pada pilihan yang sesuai

KONDISI : tulis kondisi letak pemasangan restrain

PERAWAT/BIDAN

- Tulis provesi / nama / paraf pemasang restraint