Langsung ke konten utama

Telusuri

PENDOKUMENTASIAN DI RUANG INTENSIF CARE

UNIT RSU PROKLAMASI

A. IDENTITAS
Identitas pasien diisi setiap pasien baru masuk atau dibuat sehari sekali
selama 24 jam dimulai pada shift pagi jam 07.00 WIB.
1. Tanggal : diisi tanggal saat mulai pengisian CM-17.
2. Hari RS : hari mulai dirawat / masuk Rumah sakit (dimulai hari ke-0)
3. Allergi : bila ada riwayat alergi, misal: alergi pinicillin
4. Gol. Darah : diisi sesuai dengan golongan darah pasien.
5. BB : berat badan terakhir dalam satuan kilogram (Kg)
6. Nama : Nama lengkap pasien, kalau bayi belum punya nama ditulis
nama ibunya
7. Umur : diisi umur dengan satuan tahun, bulan, atau hari.
8. CM No. : nomor register dari rumah sakit.
9. Alamat : alamat lengkap pasien yang mudah dihubungi atau sesuai dengan
kartu identitas pasien.

B. VITAL SIGN DAN HEMODINAMIK

- Dalam mengisi tanda-tanda vital dan hemodinamik ditulis dengan angka saja
atau bila perlu disertai dengan grafiknya.
- Penulisan dengan dilakukan minimal setiap 1 (satu) jam sekali dengan tulisan
yang jelas dan mudah dibaca.
- Untuk penulisan grafik dengan menggunakan pensil atau bollpoin berwarna.
- Tanda-tanda vital dan hemodinamik ditulis sebelah kanan kotak grafik yang
berupa singkatan-singkatan; sepertu: Tekanan darah (T), Heart rate (HR),
Means arterial pressure (MAP), Saturasi oksigen (SaO2), Suhu tubuh (t),
Central Vena pressure (CVP).
Adapun penulisannya dengan urut-urutan sebagai berikut:
1. Tekanan darah (T) : ditulis sesuai jam penulisan dengan cara sistolik/diastolik,
contoh : T: 120/80 mmHg.
2. Heart Rate (HR) : diisi sesuai dengan yang tertulis dimonitor
3. MAP : diisi sesuai dengan yang tertulis dimonitor
4. Suhu (t) : diisi sesuai dengan yang tertulis dimonitor, sebelum menulis
hendaknya dicek terlebih dahulu letak sensor suhu apakah
sudah benar/sesui dengan letaknya (diketiak)
5. CVP : diisi sesuai dengan yang tertulis dimonitor (bila
menggunakan tranduser), bila manual dikaliberasi terlebih
dahulu baru diukur.
C. EKG
Gambar EKG dievaluasi minimal setiap jam sekali sesuai gambar yang
muncul pada monitor dan ditulis sesuai singkatan yang ada dalam petunjuk yang
terletak dibawah kotak identitas. Misalkan gambar yang muncul adalah sinus
takikardia maka ditulis ST.

D. SSP (SUSUNAN SARAF PUSAT)

1. Kesadaran
Kesadaran; menunjukkan tingkat kesadaran pasien secara kualitatif pada
saat jam pemeriksaan. Cara pemeriksaan tingkat kesadaran secara kualitatif
misalkan dengan cara menanyakan orientasi pasien tentang waktu, tempat, dan
diri pasien, atau dengan cara memberikan rangsang sentuhan sampai dengan
nyeri. Tingkat kesadaran diisi sesuai petunjuk pengisian yang ada didalam kotak
tingkat kesadaran dengan cara menulis angkanya saja. Penulisan tingkat
kesadaran sesuai dengan urutan nomor yang tertera dalam petunjuk. Misalkan
tingkat kesadaran pasien coma, maka ditulis angka (6) pada kotak kesadaran
sesuai dengan jam pemeriksaan.

2. Besar Pupil KA/KI (kanan/kiri)

Besar pupil kanan dan kiri diperiksa dengan cara membuka kelopak mata
pasien, dilihat besar pupil kanan dan kiri kemudian dibandingkan ukurannya
dengan gambar pada petunjuk “besar pupil” (MM). Penulisan besar pupil cukup
ditulis angkanya saja. Misalkan besar pupil kanan / kiri = 2/2.

3. Reaksi Pupil KA / KI
Reaksi Pupil KA/KI adalah reaksi pupil kanan dan pupil kiri terhadap sinar
/ cahaya senter. Cara pemeriksaan yaitu dengan membuka kelopak mata secara
bergantian kemudian disorot dengan senter dari arah lateral kearah pupil, lihat
reaksinya apakah terjadi pengecilan pupil ataukah tidak? Bila terjadi pengecilan
diameter pupil berarti reaksi terhadap cahaya positif dengan memberi tanda (+),
bila tidak bereaksi diberi tanda negatif (-).

4. Glasgow Coma Scale(GCS)

GCS adalah pemeriksaan SSP secara kuantitatif, yaitu pemeriksaan
kesadaran dengan unsur-unsur pemeriksaan respon buka mata (E), respon
motorik (M), dan respon verbal (V). Cara pemeriksaan GCS dengan cara
memberikan rangsangan dari yang paling ringan (dengan memanggil nama
pasien) sampai pemberian rangsang nyeri.
 Besarnya nilai pemeriksaan GCS disesuaikan dengan petunjuk yang ada
di sebelah kanan. Respon buka mata nilainya 1 – 4. Respon motorik nilainya 1 –
6, sedangkan respon verbal nilainya 1 – 5. Dari hasil penilaian GCS kemudian
dijumlah total dan hasilnya di tulis disebelah kiri dari kolom-kolom penilaian GCS.

5. Glasgow Pitts Burgh Coma Scale

Glasgow Pitts Burgh Coma Scale merupakan salah satu cara
pemeriksaan fungsi susunan saraf pusat dengan unsur-unsur yang dinilai terdiri
dari reflek pupil reflek syaraf, kejang dan respirasi. Petunjuk pengisian dalam
menilai Glasgow Pitts Burgh Coma Scale ada di kolom petunjuk sebelah kanan.
Hasil pemeriksaannya dapat dicocokkan dengan kolom petunjuk, kemudian ditulis
disebelah kiri kolom-kolom penilaian Glasgow Pitts Burgh Coma Scale.

E. RESP (Respirasi)
Kolom Penilaian terhadap status respirasi dari pasien. Penilaian status
respirasi pasien ditulis setiap jam yang terdiri dari:

1. Jenis Ventilasi
Jenis Ventilasi dinilai berdasarkan kemampuan pasien dalam bernafas
sesuai dengan petunjuk yang telah dalam kolom jenis ventilasi (kolom sebelah
kanan). Jenis Ventilasi terdiri dari:
a. Spontan respirasi (SR), yaitu pasien mampu bernafas spontan secara adekuat
tanpa bantuan alat nafas
b. Head Box, bila pasien menggunakan alat bantu yang berupa tabung penutup
kepala dengan ditambah oksigen pada konsentrasi tertentu.
c. MCV / IPPV – control (mechanical control ventilator), bila pasien
menggunakan ventilator sebagai alat bantu nafas dengan mode control.
d. AMV – IPPV assist (assist. Mechanical ventilator), bila pasien menggunakan
ventilator sebagai alat bantu nafas dengan mode assist control
e. SIMV (synchronice intermiten mech. Vent.), bila pasien menggunakan
ventilator sebagai alat bantu nafas dengan mode SIMV.
f. CPAP (continuos positive airway pressure), bila pasien menggunakan
ventilator sebagai alat bantu nafas dengan mode CIPAP.
g. PS (pressure support), bila pasien menggunakan ventilator sebagai alat bantu
nafas dengan mode PS
2. Respirasi rate pasien / mesin
Frekuensi pernafasan pasien dan mesin yang dihitung dalam satu menit. Hal
ini dapat dilihat pada layar monitor bed side dengan angka yang berwarna kuning
atau pada layar monitor pada ventilator yang menunjukkan frekuensi pernafasan
pasien. (frekuensi pernafasan disingkat –f-)

3. Tidal Volume
Merupakan jumlah tidal volume yang diprogram pada ventilator yang dapat
dilihat pada layar monitor. Tidal volume akan nampak juga pada setting ventilator
IPPV/SIMV yang berupa angka yang menyala pada layar setting.

4. PEEP / PIP
PEEP (Positive end ekspiratory pressure), nilai akhir tekanan positif paru
saat ekspirasi. Nilai normalnya 3 – 5 L/menit. Angkanya muncul pada layar setting
pada semua mode.
PIP (Positive inspirasi pressure), tekanan positif pada paru saat
inspirasi, yang muncul pada layar setting pada mode ventilator IPPV dan
BIPAP. Nilai maksimal tekanan yang diberikan pada orang dewasa adalah
40.

5. FiO2 / Flow
FiO2 adalah jumlah friksi / prosentase oksigen yang diberikan pada pasien
baik menggunakan ventilator atau humidifier oksigen. Pada ventilator akan
nampak pada layar monitor atau setting ventilator .
Flow adalah jumlah aliran gas yang diberikan dalam ventilator yang nampak
pada layar setting flow. Flow hanya nampak pada mode IPPV atau SIMV.

6. Sensitivitas / Pressure Support

Sensitivitas adalah batasan nilai tertentu dimana akan memberikan sinyal
pada ventilator untuk memberikan mandatory atau bantuan ventilasi. Sensitivitas
dapat juga dilihat pada nilai trigger, semakin kecil nilai trigger akan semakin
sensitif atau sebaliknya. Nilai normalnya 3 – 5 liter / menit.

7. P. Support (pressure support)

P. Support adalah tekanan positif pada jalan nafas yang diberikan
oleh ventilator. P. Support tampak menyala pada layar setting, pada
Ventilator Evita 2 Dura tertulis PAsb. Dan hanya muncul pada mode SIMV,
BIPAP, CIPAP /Other Modes.
F. INTAKE
Intake adalah jumlah cairan yang dimasukkan kedalam tubuh baik melalu
infus, makan atau minum, sonde /NGT, atau obat-obatan melalui syringe pump.
Penulisan intake dilakukan tiap jam, dilakukan penjumlahan / dikomulatifkan dengan
jam sebelumnya dan setiap shift dihitung jumlah total intake kemudian dihitung
balance cairan dengan cara intake total dikurang putput total.

1. Infuse
Penulisan infus dilakukan setiap penggantian infuse baru dengan cara
menulis macam / jumlah infus yang akan dimasukkan kemudian melingkari
tulisannya. Kecepatan tetesan juga ditulis setiap jam dengan satuan cc/jam, bila
menggunakan infuse pump akan tampak pada layar monitor.

2. Makan + minum
Makan dan atau minum ditulis sesuai program dan periode pemberian.
Untuk pemberian makan lunak atau biasa tidak perlu ditulis kandungan
cairannya karena sulit untuk dinilai, sedangkan minum ditulis berapa gelas air
yang diminum sesuai waktu saat minum. Jumlah air yang diminum dihitung
berdasarkan asumsi bahwa satu gelas ukuran sedang sebanyak 200cc.

3. NGT (nasogastric tube) Diit Sonde

Jumlah cairan pada diit sonde yang bisa dimasukkan atau diprogramkan
pada periode waktu tertentu. Program periode pemberian ditulis (), setelah
sonde bias dimasukkan ditulis jumlahnya sesuai program.

4. Obat syringe
Obat syringe adalah obat-obatan yang diberikan dengan cara titrasi dengan
menggunakan syringe pump. Seperti, dopamine, dobutamin, nitrat ,dll. Penulisan
obat-obat syringe dilakukan dengan cara menulis jenis obat dan dosisnya dan
setiap jam ditulis jumal cairan yang dimasukkan sesuai dengan angka yang
tampak pada monitor syringe pump.

G. OUT PUT
Out put adalah jumlah cairan yang keluar dari dalam tubuh. Cara penulisan
out put cairan hampir sama dengan cara penulisan intake. Out put ditulis setiap jam
kemudiaaan dikomulatifkan dengan out put jam sebelumnya dan setiap akhir shift
dihitung jumlah total kemudian untuk menghitung balance cairan.
 Out put terdiri dari:

1. Urine
Jumlah urine ditulis / dihitung minimal setiap 3 jam sekali. Program
pengeluaran / penulisan urin dulis dengan memberikan tanda perencanaan (),
setelah urin dihitung kemudian dicatat.

2. NGT / Darah
Ditulis bila terdapat residu pada NGT atau sonde, hal ini dicek setiap kali
sebelum pemberian sonde. Selain jumlah yang dicatat fisik dari cairan juga
dicatatyang meliputi warna kekentalan , dan kandungan zat atau benda yang ada
didalamnya seperti darah, susu dan lain-lain bila memungkinkan.

3. BAB (buang air besar) / darah

Setiap kali buang air besar haus dicatat yang meliputi banyaknya ,warna,
apakah bercampur darah, bila lembek / padat tidak perlu dicata jumlah
cairannya, dan bila BAB cair kemungkinan bias diukur jumlahnya dengan gelas
ukur bila memungkinkan.

4. Drain
Bila pasien terpasang drain atau WSD, maka jumlah cairan harus dihitung
minimal setiap jam atau tergantungjumlah cairan drain yang keluar. Bila cairan
drain yang keluar dalam jumlah yang lebih banyak maka periode penulisan akan
lebih sering. Hal ini dilakukan agar lebih mudah memonitor jumlah cairan yang
keluar.

5. Insensible loss (insensible water loss / IWL)

Insensible loss /IWL adalah banyaknya cairan yang keluar dari dalam tubuh
selain melalui jalur yang diatas, yaitu melalui pernafasan, pori-pori kulit / keringat,
dan penguapan yang lain. Cara penulisan IWL dilakukan setiap akhir shift
dengan
IWL = 15 x berat badan x jumlah jam tiap shift
menggunakan rumus: 24

BALANCE CAIRAN
Balance cairan dihitung minimal setiap akhir shift dengan cara jumlah total
intake dikurangi jumlah total out put.
H. DATA LABORATORIUM
Data laboratorium ditulis sesuai jam saat pengambilan sample dan kolom
masing-masing aitem yang diperiksa.

I. PENGOBATAN
Pengobatan adalah obat-obatan yang dimasukkan ke dalam tubuh baik melalui
oral, injeksi (IV, SC, IM), suppositoria atau melalui nebulizer. Penulisan program
pengobatan sesuai dengan yang diprogramkan oleh tim medis seperti yang terlihat
pada kolom instruksi harian – obat pada kolom sebelah kanan. Penulisan meliputi
nama obat, jumlah, periode dan cara pemberian. Misalkan; untuk oral: ISDN
5mg/8jam; injeksi: ulsikur 1 amp/6 jam.
Perencanaan pemberian obat-obatan ditandai garis miring (/) pada jam dimana
akan diberikan obat dan bila obat telah diberikan tanda tersebut kemudian dijadikan
tanda silang (X). Bila terjadi pembatalan rencana pengobatan maka tanda garis miring
dilingkari ().

J. PERAWATAN
Perawatan adalah tindakan –tindakan perawatan yang akan dilakukan pada
pasien yang meliputi:
1. Perawatan mata
2. Perawatan mulut
3. Perawatan trachea / ETT
4. Perawatan kulit / dekubitus
5. Perawatan luka
6. Perawatan drain
7. Perawatan kolostomi
8. Perawatan foley cateter
9. Perawatan infuse set
10. Perawatan CVP
11. Inhalasi – humidifier
12. Respirator
13. Physio therapy
14. bhronchial toilet
15. Rubah posisi
Perencanaan ditulis seperti pada perencanaan pengobatan, bila telah dilakukan
disilang, dan bila batal maka dilingkari.
K. HASIL HAPUS DRH/ X-FOTO/ USG/
ECHO/ CT-SCAN/ KULTUR
Hal ini ditulis sesuai dengan hasil yang didapatkan, termasuk tanggal dan jam
pengambilan sample –dan saat pemeriksaan.

L. CATATAN PERAWATAN
Catatan perawatan adalah catatan yang dibuat oleh perawat jaga tentang hal-
hal yang penting mengenai status pasien, tindakan yang penting yang dilakukan
perawat, respon penting pasien terhadap obat dan tindakan yang telah dilakukan,
sesuai jam kemudian diberi paraf oleh perawat yang melakukan pencatatan. dan
dipasang masker dengan O2 8 liter/mnt. Pencatatan dilakukan sesuai kolom shift.

M. CATATAN DOKTER
Catatan dokter adalah pencatatan yang dibuat oleh dokter jaga atau yang
bertanggung jawab terhadap masing-masing pasien, mengenai kondisi pasien,
rencana perubahan pengobatan, instruksi hasil visite spesialis tim dokter, hasil
konsul, dll. Pencatatan juga meliputi jam dan paraf dokter yang melakukan
pencatatan.

N. INSTRUKSI HARIAN
Instruksi yang dibuat oleh dokter yang menangani atau bertanggung jawab
terhadap pasien untuk 24 jam.

1. Oral
Diit yang akan diberikan dalam 24 jam ke depan baik yang berupa diit sonde,
makan atau minum. Tapi bila pasien mendapat program puasa maka harus
ditulis puasa.
- NGT
(Naso Gatric Tube); diisi bila pasien terpasang sonde atau NGT dengan
diit sonde atau susu sesuai dengan kebutuhan diit atau kalori yang
dibutuhkan pasien. Biasanya diisi pada pasien-pasien dengan penurunan
kesadaran atau dengan gangguan menelan dengan terpasang feeding
tube (NGT)
- Minum
Diisi cairan yang harus diminum pasien
 - Makan
Diisi program diit yang berupa Makanan yang harus di konsumsi pasien
sesuai kebutuhan,
2. Infus
Diisi jumlah/ macam cairan infus yang akan berikan yang akan diberikan
melalui infus, penulisan juga harus disebutkan banyaknya cairan yang harus
dimasukkan tiap jam dalam satuan cc/jam.
3. Obat
Penulisan obat harus jelas baik nama obat, dosis, periode pemberian, dan cara
pemberian.
4. Laboratorium
Pencatatan rencana pemeriksaan laboratorium yang akan dilakukan.
5. Respirasi
Respirasi adalah jenis respirasi yang sedang diterapkan pada pasien, apakah
nafas spontan, memakai alat Bantu nafas dan modenya, ataukah menggunakan
alat Bantu oksigenasi seperti masker sungkup juksion ris, dll
6. Lain-lain
Diisi bila ada rencana pemeriksaan tambahan seperti foto ronsgen, dll

O. KOLOM NAMA PERAWAT

Diisi nama terang perawat yang memegang / bertanggung jawab terhadap
pasien sesuai shift jaga kemudian diberi paraf yang bersangkutan.

P. KOLOM NAMA DOKTER

Diisi oleh dokter jaga yang bertanggung jawab terhadap pasien sesuai shift
jaga kemudian diberi paraf yang yang bersangkutan