KESEHATAN DAERAH MILITER V / BRAWIJAYA

RUMAH SAKIT TK.II dr. SOEPRAOEN

PETUNJUK TEKNIS FORMULIR KOMPLAIN / SARAN

RM /024.E /RI

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : (diisi nama pembuat pernyataan atau pasien sendiri)

Jenis kelamin : (diisi jenis kelamin pembuat pernyataan atau pasien sendiri)

Pekerjaan : (diisi pekerjaan pembuat pernyataan atau pasien sendiri)

Alamat : (diisi alamat lengkap pembuat pernyataan atau pasien sendiri)

No. Telp/ HP : (diisi No telp pembuat pernyataan atau pasien sendiri)

Bersama ini disampaikan saran / keluhan kami mengenai pelayanan Rumah Sakit Tk.II dr.
Soepraoen Malang tentang hal-hal yang dialami oleh kami sendiri/keluarga dari pasien

Nama : (diisi nama lengkap pasien)

Dirawat / berobat di Poliklinik : (diisi ruang rawat pasien)

Mengenai/Hal : (diisi jenis complain pasien)

Kronologis Keluhan : (diisi alur cerita keluhan)

Saran / Harapan : (diisi saran kedepannya untuk meningkatkan pelayanan RS)

Malang.

Hormat Kami

(..)
TTD dan nama terang pembuat
penyataan

RM / 024.E / RI