BAB I

PENDAHULUAN

Thalassemia adalah kelainan bawaan dari sintesis hemoglobin. Presentasi

klinisnya bervariasi dari asimtomatik sampai berat hingga mengancam jiwa. Dahulu

dinamakan sebagai Mediterannian anemia, diusulkan oleh Whipple, namun kurang tepat

karena sebenarnya kondisi ini dapat ditemukan di mana saja di seluruh dunia. Seperti

yang akan dijelaskan selanjutnya, beberapa tipe berbeda dari thalassemia lebih endemik

pada area geografis tertentu.1,2

Pada tahun 1925, Thomas Cooley, seorang spesialis anak dari Detroit,

mendeskripsikan suatu tipe anemia berat pada anak-anak yang berasal dari Italia. Beliau

menemukan adanya nukleasi sel darah merah yang masif pada sapuan apus darah tepi,

yang mana awalnya beliau pikir sebagai anemia eritroblastik, suatu keadaan yang

disebutkan oleh von Jaksh sebelumnya. Namun tak lama kemudian, Cooley menyadari

bahwa eritroblastemia tidak spesifik dan esensial pada temuan ini sehingga istilah anemia

eritroblastik tidak dapat dipakai. Meskipun Cooley curiga akan adanya pengaruh genetik

dari kelainan ini, namun beliau gagal dalam menginvestigasi orangtua sehat pada anak-

anak yang mengidap kelainan ini.1,2

Di Eropa, Riette mendeskripsikan mengenai adanya anemia mikrositik

hipokromik ringan yang tak terjelaskan pada anak-anak keturunan Italia pada tahun yang

sama saat Cooley melaporan adanya bentuk anemia berat yang akhirnya dinamakan

mengikutinya namanya. Sebagi tambahan, Wintrobe di Amerika Serikat melaporkan

adanya anemia ringan pada kedua orangtua dari anak yang mengidap anemia Cooley.

1
Anemia ini sangat mirip dengan kelainan yang ditemukan Riette. Baru setelah itu anemia

Cooley dinyatakan sebagai bentuk homozigot dari anemia hipokromik mikrositik ringan

yang dideskripsikan oleh Riette dan Wintrobe. Bentuk anemia berat ini kemudian

dilabelisasi sebagai thalassemia mayor dan bentuk ringannya dinamakan sebagai

thalassemia minor. Kata thalassemia berasal dari bahasa Yunani yaitu thalassa yang

berarti laut (mengarah ke Mediterania), dan emia, yang berarti berhubungan dengan

darah.1,3

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Thalasemia adalah salah satu dari penyakit genetik yang diwariskan dari orang tua

kepada anaknya dimana terjadi kelainan sintesis hemoglobin yang heterogen akibat

pengurangan produksi satu atau lebih rantai globin yang menyebabkan

ketidakseimbangan produksi rantai globin. 2,4

B. Epidemiologi

Di seluruh dunia, 15 juta orang memiliki presentasi klinis dari thalassemia. Fakta

ini mendukung thalassemia sebagai salah satu penyakit turunan yang terbanyak;

menyerang hampir semua golongan etnik dan terdapat pada hampir seluruh negara di

dunia. Beberapa tipe thalassemia lebih umum terdapat pada area tertentu di dunia.

Thalassemia- lebih sering ditemukan di negara-negara Mediteraniam seperti Yunani,

Itali, dan Spanyol. Banyak pulau-pulau Mediterania seperti Ciprus, Sardinia, dan Malta,

memiliki insidens thalassemia- mayor yang tinggi secara signifikan. Thalassemia- juga

umum ditemukan di Afrika Utara, India, Timur Tengah, dan Eropa Timur. Sebaliknya,

thalassemia- lebih sering ditemukan di Asia Tenggara, India, Timur Tengah, dan

Afrika.1,4
WHO (2006) meneliti kira-kira 5% penduduk dunia adalah carrier dari 300-400

ribu bayi thalassemia yang baru lahir pertahunnya. Frekuensi gen thalassemia di

Indonesia berkisar 3-10%. Berdasarkan angka ini, diperkirakan lebih 2000 penderita baru

dilahirkan setiap tahunnya di Indonesia. Salah satu RS di Jakarta, sampai dengan akhir

tahun 2003 terdapat 1060 pasien thalassemia mayor yang berobat jalan di Pusat

3
Thalassemia Departemen Anak FKUI-RSCM yang terdiri dari 52,5 % pasien thalassemia

homozigot, 46,2 % pasien thalassemia HbE, serta thalassemia 1,3%. Sekitar 70-80

pasien baru, datang tiap tahunnya. Fakta ini mendukung thalasemia sebagai salah satu

penyakit turunan yang terbanyak dan menyerang hampir semua golongan etnik dan

terdapat di seluruh negara di dunia termasuk Indonesia.3,4

C. Patofisiologi

Thalasemia mayor beta terjadi akibat kegagalan sintesis rantai globin beta baik

parsial ataupun total. Dan dengan demikian menyababkan gangguan sintesis hemoglobin

dan anemia kronik. Bila pewarisan adalah autosomal resesif. Kelainan pada gen globin-

(terdapat bersama gen- dan pada kromosom) bisanya berupa suatu mutasi titik yang

mempengaruhi ekspresi gen ataupun pengolahan oleh messenger RNA. Telah diketahui

beragam bentuk mutasi dan keragaman ini menjadi penyebab atas luasnya variasi derajat

klinis kondisi ini.1,4,5

Secara genetik, gangguan pembentukan protein globin dapat disebabkan karena

kerusakan gen yang terdapat pada kromosom 11 atau 16 yang ditempati lokus gen globin.

Kerusakan pada salah satu kromosom homolog menimbulkan terjadinya keadaan

heterozigot, sedangkan kerusakan pada kedua kromosom homolog menimbulkan keadaan

homozigot (-/-).1,4,5

Pada thalassemia homozigot, sintesis rantai menurun atau tidak ada sintesis sama

sekali. Ketidakseimbangan sintesis rantai alpha atau rantai non alpha, khususnya

kekurangan sintesis rantai akan menyebabkan kurangnya pembentukan Hb.5

4
 Ketidakseimbangan dalam rantai protein globin alfa dan beta disebabkan oleh

sebuah gen cacat yang diturunkan. Untuk menderita penyakit ini, seseorang harus

memiliki 2 gen dari kedua orang tuanya. Jika hanya 1 gen yang diturunkan, maka orang

tersebut hanya menjadi pembawa/carier. 1,4,5

1. Thalasemia beta
Secara biokimia kelainan yang paling mendasar adalah menurunnya

biosintesis dari unit globin pada Hb A. Pada thalasemia heterozigot, sintesis

globin kurang lebih separuh dari nilai normalnya. Pada thalasemia

homozigot, sintesis globin dapat mencapai nol.

Karena adanya defisiensi yang berat pada rantai , sintesis Hb A total

menurun dengan sangat jelas atau bahkan tidak ada, sehingga pasien dengan

thalasemia homozigot mengalami anemia berat. Sebagai respon kompensasi,

maka sintesis rantai menjadi teraktifasi sehingga hemoglobin pasien

mengandung proporsi Hb F yang meningkat. Namun sintesis rantai ini tidak

efektif dan secara kuantitas tidak mencukupi.

Pada thalasemia homozigot, sintesis rantai tidak mengalami perubahan

dan tidak mampu membentuk Hb tetramer. Ketidak-seimbangan sintesis dari

rantai polipeptida ini mengakibatkan kelebihan adanya rantai bebas di dalam

sel darah merah yang berinti dan retikulosit. Rantai bebas ini mudah

teroksidasi. Mereka dapat beragregasi menjadi suatu inklusi protein (haeinz

bodys), menyebabkan kerusakan membran pada sel darah merah dan destruksi

dari sel darah merah imatur dalam sumsum tulang sehingga jumlah sel darah

merah matur yang diproduksi menjadi berkurang sehingga sel darah merah

yang beredar menjadi kecil, terdistorsi, dipenuhi oleh inklusi globin, dan

mengandung komplemen hemoglobin yang menurun dan memberikan

5
 gambaran dari Anemia Cooley/anemia mikrositik hipokrom yaitu hipokromik,

mikrosisitk dan poikilositik. 1,4,5,6,7

Sel darah merah yang sudah rusak tersebut akan dihancurkan oleh limpa,

hepar, dan sumsum tulang, menggambarkan komponen hemolitik dari penyakit

ini. Sel darah merah yang mengandung jumlah Hb F yang lebih tinggi

mempunyai umur yang lebih panjang. 1,4,5,6,7

Anemia yang berat terjadi akibat adanya penurunan oksigen carrying

capacity dari setiap eritrosit dan tendensi dari sel darah merah matur (yang

jumlahnya sedikit) mengalami hemolisa secara prematur.

Eritropoetin meningkat sebagai respon adanya anemia, sehingga sumsum-

sumsum tulang dipacu untuk memproduksi eritroid prekusor yang lebih

banyak. Namun mekanisme kompensasi ini tidak efektif karena adanya

kematian yang prematur dari eritroblas. Hasilnya adalah suatu ekspansi

sumsum tulang yang masif yang memproduksi sel darah merah baru. 1,4,5,6,7
Sumsum tulang mengalami ekspansi secara masif, menginvasi bagian

kortikal dari tulang, menghabiskan sumber kalori yang sangat besar pada

umur-umur yang kritis pada pertumbuhan dan perkembangan, mengalihkan

sumber-sumber biokimia yang vital dari tempat-tempat yang membutuhkannya

dan menempatkan suatu stress yang sangat besar pada jantung. Secara klinis

terlihat sebagai kegalan dari pertumbuhan dan perkembangan, kegagalan

jantung high output, kerentanan terhadap infeksi, deformitas dari tulang,

fraktur patologis, dan kematian di usia muda tanpa adanya terapi transfusi. Jika

seseorang memiliki 1 gen beta globin normal, dan satu lagi gen yang sudah

termutasi, maka orang itu disebut carier/trait. 1,4,5,6,7

2. Thalasemia alpha

6
 Rantai globin yang berlebihan pada thalasemia adalah rantai dan yang

kurang atau hilang sintesisnya dalah rantai . Rantai bersifat larut sehingga

mampu membentuk hemotetramer yang meskipun relatif tidak stabil, mampu

bertahan dan memproduksi molekul Hb yang lain seperti Hb Bart (4) dan Hb

H (4). Perbedaan dasar inilah yang mempengaruhi lebih ringannya

manisfestasi klinis dan tingkat keparahan penyakitnya dibandingkan dengan

thalasemia beta. 1,4,5,6,7

Patofisiologi thalasemia sebanding dengan jumlah gen yang terkena.

Pada thalasemia homozigot (-/-) tidak ada rantai yang diproduksi.

Pasiennya hanya memiliki Hb Barts yang tinggi dengan Hb embrionik.

Meskipun kadar Hb nya tinggi tapi hampir semuanya adalah Hb Barts

sehingga sangat hipoksik yang menyebabkan sebagian besar pasien lahir mati

dengan tanda hipoksia intrauterin. 1,4,5,6,7

Bentuk thalasemia heterozigot (0 dan -+) menghasilkan

ketidakseimbangan jumlah rantainya tetapi pasiennya dapat mampu bertahan

dengan HbH dimana kelainan ini ditandai dengan adanya anemia hemolitik

karena HbH tidak bisa berfungsi sebagai pembawa oksigen. Mutasi yang

terjadi pada gen alpha globin disebut delesi. 1,4,5,6,7

D. Klasifikasi Thalasemia

Saat ini dikenal sejumlah besar sindrom thalasemia; masing-masing melibatkan

penurunan produksi satu atau lebih rantai globin, yang membentuk bermacam-macam

jenis Hb yang ditemukan pada sel darah merah. Jenis yang paling penting dalam praktek

klinis adalah sindrom yang mempengaruhi baik atau sintesis rantai maupun .1
Thalassemia-

7
 Anemia mikrositik yang disebabkan oleh defisiensi sintesis globin- banyak

ditemukan di Afrika, negara di daerah Mediterania, dan sebagian besar Asia. Delesi gen

globin- menyebabkan sebagian besar kelainan ini. Terdapat empat gen globin- pada

individu normal, dan empat bentuk thalassemia- yang berbeda telah diketahui sesuai

dengan delesi satu, dua, tiga, dan semua empat gen ini.1,8

Genotip Jumlah gen Presentasi Klinis Hemoglobin Elektroforesis

Saat Lahir > 6 bulan
/ 4 Normal N N
-/ 3 Silent carrier 0-3 % Hb Barts N
--/ atau 2 Trait thal- 2-10% Hb Barts N

/-
--/- 1 Penyakit Hb H 15-30% Hb Bart Hb H
--/-- 0 Hydrops fetalis >75% Hb Bart -
Ket : N = hasil normal, Hb = hemoglobin, Hb Barts = 4, HbH = 4

Silent carrier thalassemia-

o Merupakan tipe thalassemia subklinik yang paling umum, biasanya

ditemukan secara kebetulan diantara populasi, seringnya pada etnik Afro-

Amerika. Seperti telah dijelaskan sebelumnya, terdapat 2 gen yang

terletak pada kromosom 16.1,8

o Pada tipe silent carrier, salah satu gen pada kromosom 16 menghilang,

menyisakan hanya 3 dari 4 gen tersebut. Penderita sehat secara

8
 hematologis, hanya ditemukan adanya jumlah eritrosit (sel darah merah)

yang rendah dalam beberapa pemeriksaan.1,8

o Pada tipe ini, diagnosis tidak dapat dipastikan dengan pemeriksaan

elektroforesis Hb, sehingga harus dilakukan tes lain yang lebih canggih.

Bisa juga dicari akan adanya kelainan hematologi pada anggota keluarga

( misalnya orangtua) untuk mendukung diagnosis. Pemeriksaan darah

lengkap pada salah satu orangtua yang menunjukkan adanya hipokromia

dan mikrositosis tanpa penyebab yang jelas merupakan bukti yang cukup

kuat menuju diagnosis thalasemia.1,8

Trait thalassemia-

o Trait ini dikarakterisasi dengan anemia ringan dan jumlah sel darah merah

yang rendah. Kondisi ini disebabkan oleh hilangnya 2 gen pada satu

kromosom 16 atau satu gen pada masing-masing kromosom. Kelainan

ini sering ditemukan di Asia Tenggara, subbenua India, dan Timur Tengah.
1,8

o Pada bayi baru lahir yang terkena, sejumlah kecil Hb Barts ( 4) dapat

ditemukan pada elektroforesis Hb. Lewat umur satu bulan, Hb Barts tidak

terlihat lagi, dan kadar Hb A2 dan HbF secara khas normal. 1,8

9
 Gambar 1. Thalassemia alpha menurut hukum Mendel

Penyakit Hb H
o Kelainan disebabkan oleh hilangnya 3 gen globin , merepresentasikan thalassemia-

intermedia, dengan anemia sedang sampai berat, splenomegali, ikterus, dan jumlah sel

darah merah yang abnormal. Pada sediaan apus darah tepi yang diwarnai dengan

pewarnaan supravital akan tampak sel-sel darah merah yang diinklusi oleh rantai tetramer

(Hb H) yang tidak stabil dan terpresipitasi di dalam eritrosit, sehingga menampilkan

gambaran golf ball. Badan inklusi ini dinamakan sebagai Heinz bodies.1,8

Gambar 2. Pewarnaan supravital pada sapuan apus darah tepi Penyakit Hb H yang

menunjukkan Heinz-Bodies

10
 Thalassemia- mayor

o Bentuk thalassemia yang paling berat, disebabkan oleh delesi semua gen

globin-, disertai dengan tidak ada sintesis rantai sama sekali. 1,8

o Karena Hb F, Hb A, dan Hb A2 semuanya mengandung rantai , maka

tidak satupun dari Hb ini terbentuk. Hb Barts (4) mendominasi pada bayi

yang menderita, dan karena 4 memiliki afinitas oksigen yang tinggi, maka

bayi-bayi itu mengalami hipoksia berat. Eritrositnya juga mengandung

sejumlah kecil Hb embrional normal (Hb Portland = 22), yang berfungsi

sebagai pengangkut oksigen. 1,8

o Kebanyakan dari bayi-bayi ini lahir mati, dan kebanyakan dari bayi yang

lahir hidup meninggal dalam waktu beberapa jam. Bayi ini sangat

hidropik, dengan gagal jantung kongestif dan edema anasarka berat. Yang

dapat hidup dengan manajemen neonatus agresif juga nantinya akan

sangat bergantung dengan transfusi.1,8

Thalassemia-
Sama dengan thalassemia-, dikenal beberapa bentuk klinis dari thalassemia-;

antara lain :

Silent carrier thalassemia-

o Penderita tipe ini biasanya asimtomatik, hanya ditemukan nilai eritrosit

yang rendah. Mutasi yang terjadi sangat ringan, dan merepresentasikan

suatu thalassemia-+. 1,8

11
 o Bentuk silent carrier thalassemia- tidak menimbulkan kelainan yang

dapat diidentifikasi pada individu heterozigot, tetapi gen untuk keadaan

ini, jika diwariskan bersama-sama dengan gen untuk thalassemia-,

menghasilkan sindrom thalassemia intermedia. 1,8

Gambar 3. Thalassemia beta menurut Hukum Mendel

Trait thalassemia-

o Penderita mengalami anemia ringan, nilai eritrosit abnormal, dan

elektroforesis Hb abnormal dimana didapatkan peningkatan jumlah Hb A2,

Hb F, atau keduanya1,8

o Individu dengan ciri (trait) thalassemia sering didiagnosis salah sebagai

anemia defisiensi besi dan mungkin diberi terapi yang tidak tepat dengan

preparat besi selama waktu yang panjang. Lebih dari 90% individu dengan

12
 trait thalassemia- mempunyai peningkatan Hb-A2 yang berarti (3,4%-

7%). Kira-kira 50% individu ini juga mempunyai sedikit kenaikan HbF,

sekitar 2-6%. Pada sekelompok kecil kasus, yang benar-benar khas,

dijumpai Hb A2 normal dengan kadar HbF berkisar dari 5% sampai 15%,

yang mewakili thalassemia tipe . 1,8

Thalassemia- yang terkait dengan variasi struktural rantai

o Presentasi klinisnya bervariasi dari seringan thalassemia media hingga

seberat thalassemia- mayor.1,8

o Ekspresi gen homozigot thalassemia (+) menghasilkan sindrom mirip

anemia Cooley yang tidak terlalu berat (thalassemia intermedia).

Deformitas skelet dan hepatosplenomegali timbul pada penderita ini,

tetapi kadar Hb mereka biasanya bertahan pada 6-8 gr/dL tanpa

transfusi.1.8

o Kebanyakan bentuk thalassemia- heterozigot terkait dengan anemia

ringan. Kadar Hb khas sekitar 2-3 gr/dL lebih rendah dari nilai normal

menurut umur.1,8

o Eritrosit adalah mikrositik hipokromik dengan poikilositosis, ovalositosis,

dan seringkali bintik-bintik basofil. Sel target mungkin juga ditemukan

tapi biasanya tidak mencolok dan tidak spesifik untuk thalassemia.1,8

13
 o MCV rendah, kira-kira 65 fL, dan MCH juga rendah (<26 pg). Penurunan

ringan pada ketahanan hidup eritrosit juga dapat diperlihatkan, tetapi tanda

hemolisis biasanya tidak ada. Kadar besi serum normal atau meningkat. 1,8

Thalassemia- homozigot (Anemia Cooley, Thalassemia Mayor)

o bergejala sebagai anemia hemolitik kronis yang progresif selama 6 bulan

kedua kehidupan. Transfusi darah yang reguler diperlukan pada penderita

ini untuk mencegah kelemahan yang amat sangat dan gagal jantung yang

disebabkan oleh anemia. Tanpa transfusi, 80% penderita meninggal pada 5

tahun pertama kehidupan. 1,8

o Pada kasus yang tidak diterapi atau pada penderita yang jarang menerima

transfusi pada waktu anemia berat, terjadi hipertrofi jaringan eritropoetik

disumsum tulang maupun di luar sumsum tulang. Tulang-tulang menjadi

tipis dan fraktur patologis mungkin terjadi. Ekspansi masif sumsum tulang

di wajah dan tengkorak menghasilkan bentuk wajah yang khas. 1,8

14
 Gambar 4. Deformitas tulang pada thalassemia beta mayor (Facies

Cooley)

o Pucat, hemosiderosis, dan ikterus sama-sama memberi kesan coklat

kekuningan. Limpa dan hati membesar karena hematopoesis

ekstrameduler dan hemosiderosis. Pada penderita yang lebih tua, limpa

mungkin sedemikian besarnya sehingga menimbulkan ketidaknyamanan

mekanis dan hipersplenisme sekunder. 1,8

Gambar 5. Splenomegali pada thalassemia

15
 o Pertumbuhan terganggu pada anak yang lebih tua; pubertas terlambat atau

tidak terjadi karena kelainan endokrin sekunder. Diabetes mellitus yang

disebabkan oleh siderosis pankreas mungkin terjadi. Komplikasi jantung,

termasuk aritmia dan gagal jantung kongestif kronis yang disebabkan oleh

siderosis miokardium sering merupakan kejadian terminal. 1,8

o Kelainan morfologi eritrosit pada penderita thalassemia- homozigot

yang tidak ditransfusi adalah ekstrem. Disamping hipokromia dan

mikrositosis berat, banyak ditemukan poikilosit yang terfragmentasi, aneh

(sel bizarre) dan sel target. Sejumlah besar eritrosit yang berinti ada di

darah tepi, terutama setelah splenektomi. Inklusi intraeritrositik, yang

merupakan presipitasi kelebihan rantai , juga terlihat pasca splenektomi.

Kadar Hb turun secara cepat menjadi < 5 gr/dL kecuali mendapat

transfusi. Kadar serum besi tinggi dengan saturasi kapasitas pengikat besi

(iron binding capacity). Gambaran biokimiawi yang nyata adalah adanya

kadar HbF yang sangat tinggi dalam eritrosit. 1,8

E. Pemeriksaan Penunjang
1) Darah 4,5

Pemeriksaan darah yang dilakukan pada pasien yang dicurigai menderita

thalasemia adalah :

a. Darah rutin

16
 Kadar hemoglobin menurun. Dapat ditemukan peningkatan jumlah lekosit,

ditemukan pula peningkatan dari sel PMN. Bila terjadi hipersplenisme

akan terjadi penurunan dari jumlah trombosit.

b. Hitung retikulosit

Hitung retikulosit meningkat antara 2-8 %.

c. Gambaran darah tepi

Anemia pada thalassemia mayor mempunyai sifat mikrositik hipokrom.

Pada gambaran sediaan darah tepi akan ditemukan retikulosit, poikilositosis,

tear drops sel dan target sel.

d. Serum Iron & Total Iron Binding Capacity

Kedua pemeriksaan ini dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan

anemia terjadi karena defisiensi besi. Pada anemia defisiensi besi SI akan

menurun, sedangkan TIBC akan meningkat.

e. Kadar Bilirubin

Kadar unconjugated bilirubin akan meningkat sampai 2-4 mg%. bila angka

tersebut sudah terlampaui maka harus dipikir adanya kemungkinan hepatitis,

obstruksi batu empedu dan cholangitis. Serum SGOT dan SGPT akan

meningkat dan menandakan adanya kerusakan hepar. Akibat dari kerusakan

ini akan berakibat juga terjadi kelainan dalam faktor pembekuan darah.

2) Elektroforesis Hb

Diagnosis definitif ditegakkan dengan pemeriksaan eleltroforesis

hemoglobin. Pemeriksaan ini tidak hanya ditujukan pada penderita thalassemia

17
 saja, namun juga pada orang tua, dan saudara sekandung jika ada. Pemeriksaan

ini untuk melihat jenis hemoglobin dan kadar Hb A2. petunjuk adanya

thalassemia adalah ditemukannya Hb Barts dan Hb H. Pada thalassemia

kadar Hb F bervariasi antara 10-90%, sedangkan dalam keadaan normal kadarnya

tidak melebihi 1%. 4,5

3) Pemeriksaan sumsum tulang

Pada sumsum tulang akan tampak suatu proses eritropoesis yang sangat

aktif sekali. Ratio rata-rata antara myeloid dan eritroid adalah 0,8. pada keadaan

normal biasanya nilai perbandingannya 10 : 3. 4,5

4) Pemeriksaan roentgen

Ada hubungan erat antara metabolisme tulang dan eritropoesis. Bila tidak

mendapat tranfusi dijumpai osteopeni, resorbsi tulang meningkat, mineralisasi

berkurang, dan dapat diperbaiki dengan pemberian tranfusi darah secara berkala.

Apabila tranfusi tidak optimal terjadi ekspansi rongga sumsum dan penipisan dari

korteknya. Trabekulasi memberi gambaran mozaik pada tulang. Tulang

terngkorak memberikan gambaran yang khas, disebut dengan hair on end yaitu

menyerupai rambut berdiri potongan pendek pada anak besar.4,5

F. Terapi

Penderita trait thalassemia tidak memerlukan terapi ataupun perawatan lanjut

setelah diagnosis awal dibuat. Terapi preparat besi sebaiknya tidak diberikan kecuali

memang dipastikan terdapat defisiensi besi dan harus segera dihentikan apabila nilai Hb

yang potensial pada penderita tersebut telah tercapai. Diperlukan konseling pada semua

18
penderita dengan kelainan genetik, khususnya mereka yang memiliki anggota keluarga

yang berisiko untuk terkena penyakit thalassemia berat. 1,4,9

Penderita thalassemia berat membutuhkan terapi medis, dan regimen transfusi

darah merupakan terapi awal untuk memperpanjang masa hidup. Transfusi darah harus

dimulai pada usia dini ketika anak mulai mengalami gejala dan setelah periode

pengamatan awal untuk menilai apakah anak dapat mempertahankan nilai Hb dalam

batas normal tanpa transfusi. 1,4,9

Transfusi Darah 1,4,9

Transfusi darah bertujuan untuk mempertahankan nilai Hb tetap pada level 9-9.5

gr/dL sepanjang waktu.

Pada pasien yang membutuhkan transfusi darah reguler, maka dibutuhkan suatu

studi lengkap untuk keperluan pretransfusi. Pemeriksaan tersebut meliputi fenotip

sel darah merah, vaksinasi hepatitis B (bila perlu), dan pemeriksaan hepatitis.

Darah yang akan ditransfusikan harus rendah leukosit; 10-15 mL/kg PRC dengan

kecepatan 5 mL/kg/jam setiap 3-5 minggu biasanya merupakan regimen yang

adekuat untuk mempertahankan nilai Hb yang diinginkan.

Pertimbangkan pemberikan asetaminofen dan difenhidramin sebelum transfusi

untuk mencegah demam dan reaksi alergi.

Komplikasi Transfusi Darah

Komplikasi utama dari transfusi adalah yang berkaitan dengan transmisi bahan

infeksius ataupun terjadinya iron overload. Penderita thalassemia mayor biasanya lebih

mudah untuk terkena infeksi dibanding anak normal, bahkan tanpa diberikan transfusi.1,4,9

19
 Beberapa tahun lalu, 25% pasien yang menerima transfusi terekspose virus

hepatitis B. Saat ini, dengan adanya imunisasi, insidens tersebut sudah jauh berkurang.

Virus Hepatitis C (HCV) merupakan penyebab utama hepatitis pada remaja usia di atas

15 tahun dengan thalassemia. Infeksi oleh organisme opurtunistik dapat menyebabkan

demam dan enteriris pada penderita dengan iron overload, khususnya mereka yang

mendapat terapi khelasi dengan Deferoksamin (DFO). Demam yang tidak jelas

penyebabnya, sebaiknya diterapi dengan Gentamisin dan Trimetoprim-

Sulfametoksazol.1,4,9

Terapi Khelasi (Pengikat Besi) 1,4,9

Apabila diberikan sebagai kombinasi dengan transfusi, terapi khelasi dapat

menunda onset dari kelainan jantung dan, pada beberapa pasien, bahkan dapat

mencegah kelainan jantung tersebut.

Chelating agent yang biasa dipakai adalah DFO yang merupakan kompleks

hidroksilamin dengan afinitas tinggi terhadap besi. Rute pemberiannya sangat

penting untuk mencapai tujuan terapi, yaitu untuk mencapai keseimbangan besi

negatif (lebih banyak diekskresi dibanding yang diserap). Karena DFO tidak

diserap di usus, maka rute pemberiannya harus melalui parenteral (intravena,

intramuskular, atau subkutan).

Dosis total yang diberikan adalah 30-40mg/kg/hari diinfuskan selama 8-12 jam

saat pasien tidur selama 5 hari/minggu.

Transplantasi Sel Stem Hematopoetik (TSSH)

20
 TSSH merupakan satu-satunya yang terapi kuratif untuk thalassemia yang saat ini

diketahui. Prognosis yang buruk pasca TSSH berhubungan dengan adanya hepatomegali,

fibrosis portal, dan terapi khelasi yang inefektif sebelum transplantasi dilakukan.

Prognosis bagi penderita yang memiliki ketiga karakteristik ini adalah 59%, sedangkan

pada penderita yang tidak memiliki ketiganya adalah 90%. Meskipun transfusi darah

tidak diperlukan setelah transplantasi sukses dilakukan, individu tertentu perlu terus

mendapat terapi khelasi untuk menghilangkan zat besi yang berlebihan. Waktu yang

optimal untuk memulai pengobatan tersebut adalah setahun setelah TSSH. Prognosis

jangka panjang pasca transplantasi , termasuk fertilitas, tidak diketahui. Biaya jangka

panjang terapi standar diketahui lebih tinggi daripada biaya transplantasi. Kemungkinan

kanker setelah TSSH juga harus dipertimbangkan. 1,4,9

Terapi Bedah

Splenektomi merupakan prosedur pembedahan utama yang digunakan pada

pasien dengan thalassemia. Limpa diketahui mengandung sejumlah besar besi nontoksik

(yaitu, fungsi penyimpanan). Limpa juga meningkatkan perusakan sel darah merah dan

distribusi besi. Fakta-fakta ini harus selalu dipertimbangkan sebelum memutuskan

melakukan splenektomi.. Limpa berfungsi sebagai penyimpanan untuk besi nontoksik,

sehingga melindungi seluruh tubuh dari besi tersebut. Pengangkatan limpa yang terlalu

dini dapat membahayakan. 1,4,9

Sebaliknya, splenektomi dibenarkan apabila limpa menjadi hiperaktif,

menyebabkan penghancuran sel darah merah yang berlebihan dan dengan demikian

meningkatkan kebutuhan transfusi darah, menghasilkan lebih banyak akumulasi besi.1,4,9

21
 Splenektomi dapat bermanfaat pada pasien yang membutuhkan lebih dari 200-250

mL / kg PRC per tahun untuk mempertahankan tingkat Hb 10 gr / dL karena dapat

menurunkan kebutuhan sel darah merah sampai 30%. 1,4

Gambar 6. Splenektomi

Risiko yang terkait dengan splenektomi minimal, dan banyak prosedur

sekarang dilakukan dengan laparoskopi. Biasanya, prosedur ditunda bila memungkinkan

sampai anak berusia 4-5 tahun atau lebih. Pengobatan agresif dengan antibiotik harus

selalu diberikan untuk setiap keluhan demam sambil menunggu hasil kultur. Dosis rendah

Aspirin setiap hari juga bermanfaat jika platelet meningkat menjadi lebih dari 600.000 /

L pasca splenektomi. 1,4,9

Diet

22
 Pasien dianjurkan menjalani diet normal, dengan suplemen sebagai berikut : asam

folat, asam askorbat dosis rendah, dan alfa-tokoferol. Sebaiknya zat besi tidak diberikan,

dan makanan yang kaya akan zat besi juga dihindari. Kopi dan teh diketahui dapat

membantu mengurangi penyerapan zat besi di usus. 1,4,9

G. Skrining

Dapat dilakukan skrining premarital dengan menggunakan pedigree. Atau bisa

juga dilakukan pemeriksaan terhadap setiap wanita hamil berdasar ras, melalui ukuran

eritrosit, kadar Hb A2 (meningkat pada thalassemia-). Bila kadarnya normal, pasien

dikirim ke pusat yang bisa menganalisis rantai .7,8

Pemeriksaan kadar feritin setiap 1-3 bulan, karena kecenderungan kelebihan

besi sebagai akibat absorbsi besi meningkat dan transfusi darah berulang. Efek samping

kelasi besi yang dipantau: demam, sakit perut, sakit kepala, gatal, sukar bernapas. Bila

hal ini terjadi kelasi besi dihentikan.7,8

Anemia kronis memberikan dampak pada proses tumbuh kembang,

karenanya diperlukan perhatian dan pemantauan tumbuh kembang penderita.7,8

Anemia kronis dan kelebihan zat besi dapat menimbulkan gangguan fungsi

jantung (gagal jantung), hepar (gagal hepar), gangguan endokrin (diabetes melitus,

hipoparatiroid) dan fraktur patologis.7,8

H. Prognosis
Prognosis bergantung pada tipe dan tingkat keparahan dari thalassemia. Seperti

dijelaskan sebelumnya, kondisi klinis penderita thalassemia sangat bervariasi dari ringan

bahkan asimtomatik hingga berat dan mengancam jiwa.5,8

23
 BAB III

PENUTUP

Kesimpulan

Thalassemia adalah gangguan pembuatan hemoglobin yang diturunkan.

Thalassemia ditemukan tersebar di seluruh ras di Mediterania, Timur Tengah, India

sampai Asia Tenggara. Thalassemia memiliki dua tipe utama berdasarkan rantai globin

yang hilang pada hemoglobin individu yaitu Thalassemia- dan thalassemia-, yang

24
nantinya akan dibagi lagi menjadi beberapa subtipe berdasarkan derajat mutasi (secara

genetik) ataupun berat ringannya gejala. Thalassemia diturunkan berdasarkan hukum

Mendel, resesif atau ko-dominan. Heterozigot biasanya tanpa gejala, sedangkan

homozigot atau gabungan heterozigot gejalanya lebih berat dari thalassemia dan .

Terapi thalassemia antara lain adalah terapi transfusi, terapi pengikat besi (khelasi),

splenektomi, dan transplantasi sumsum tulang. Masing-masing terapi memiliki kriteria

dan efek samping tertentu sehingga perlu dipertimbangkan secara seksama. Konseling

mengenai thalassemia sangat diperlukan untuk skrining dan pemahaman terhadap

penderita. Sampai saat ini, penderita thalassemia yang berat biasanya tidak dapat

bertahan hingga mencapai usia dewasa normal meskipun kemungkinan ini tidak tertutup

sama sekali.

DAFTAR PUSTAKA

1. Yuliani P. Thalasemia. Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Otorita Batam. FK

Universitas Trisakti: 2010.
2. A.V. Hoffbrand and J.E. Pettit; alih bahasa oleh Iyan Darmawan : Kapita Selekta
Haematologi, edisi ke 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta : 1996, hal 66-85
3. Herdata,HeruNoviat.
(2008).Thalasemia,http://ebookfkunsyiah.wordpress.com/category/hematoonkologi/th
alassemia/
4. Yunanda Y.Thalasemia. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara:2008.

25
5. Behrman R.E, Kliegman R.M and jenson H.B. (2004). Nelson textbook of
pediatrics.Part 20 disease of the blood chapter 454 hemoglobin disorder 454.9
thallasemia syndrome. 17thedition.USA
6. Iskandar. (2Januari 2010). Thalasemia penyakit turunan yang bisa dicegah.Inilah.com
http://www.inilah.com/news/read/gayahidup/2010/01/02/255741/thalasemia-
penyakit-turunan-yang-bisadicegah/
7. Permono, H. BAmbang; Sutaryo; Windiastuti, Endang; Abdulsalam, Maria; IDG
Ugrasena: Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak, Cetakan ketiga. Penerbit Badan
Penerbit IDAI, Jakarta : 2010, hlm 64-84
8. Sayani F, Warner M, Wu J, Dkk, Guidelines for the Clinical Care of Patient with
Thalassemia in Canada, The Hospital of Sick Children, Toronto.
9. Children's Hospital & Research Center Oakland. 2005. What is Thalassemia and
Treating Thalassemia.

26