PEMERINTAH KALIMANTAN TIMUR No.

Pendaftaran :

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 2 SANGATTA UTARA (diisi oleh petugas PPDB)
Alamat : Jl. Soekarno Hatta Km 2.5 Sangatta Utara 75611 Telp. 085347530123 website www.smaunggulankutim.sch.id
F-PD
Tanggal : / / REG: / /
Tingkat : Program : /

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN 2017/2018

I. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK :
a. Nama Calon Siswa :

b. Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan

c. NISN : NIS :
d. NOMOR SERI IJAZAH SMP/MTs : D N -
e. NOMOR SERI SKHUN : D N -
*) diisikan
f. No. Ujian Nasional SMP/MTs : - - - - - - hanya untuk
g. No. Induk Kependudukan (NIK) tingkat 10 s/d
12
h. Tempat/Tgl Lahir : / /
i. Agama :
j. Berkebutuhan Khusus :
k. Alamat Tempat Tinggal :
- Dusun : RT: RW:
- Kelurahan/Desa : Kode Pos
- Kecamatan :
- Kabupaten/Kota :
- Provinsi :
- Kabupaten :
l. Alat Transportasi Sekolah :

m. Jenis Tinggal :
n. No. Telepon Rumah : - Hp:
o. Email Pribadi :

p. Apakah Sebagai Penerima KPS : NO.KPS:

KPS= Kartu Perlindungan Sosial
II. SEKOLAH ASAL
q. Nama Sekolah :
r. Kabupaten/ Kota :
s. Alamat Sekolah :

III. DATA ORANG TUA AYAH KANDUNG

t. Nama Ayah :
- Masih Hidup : YA / TIDAK
- Berkebutuhan Khusus : YA / TIDAK
- Tempat/ Tanggal Lahir : / TGL: / /
- Alamat Lengkap :

- Pendidikan :
- Pekerjaan Ayah :
- Penghasilan Bulanan : / bulan
- No Telp : - No. HP :
IV. DATA ORANG TUA IBU KANDUNG
u. Nama Ibu :
- Masih Hidup : YA / TIDAK
- Berkebutuhan Khusus : YA / TIDAK
- Tempat/ Tanggal Lahir : / TGL: / /
- Alamat Lengkap :
- Pendidikan :
- Pekerjaan Ayah :
- Penghasilan Bulanan : / bulan
- No Telp : - No. HP :
V. DATA WALI
v. Nama Wali :
- Masih Hidup : YA / TIDAK
- Berkebutuhan Khusus : YA / TIDAK
- Tempat/ Tanggal Lahir : / TGL: / /
- Alamat Lengkap :

- Pendidikan :
- Pekerjaan Ayah :
- Penghasilan Bulanan : / bulan
- No Telp : - No. HP :
Panitia PPDB SMAN 2 Sangatta Utara Tahun 2017
VI. DATA PRIBADI SISWA
w. - Tinggi Badan : cm - Berat Badan: kg
- Jarak Tampat Tinggal ke Sekolah : km jika lebih dari 1km, sebutkan : km
- Waktu Tempuh Berangkat ke sekolah : menit jika lebih dari 60 menit, sebutkan : menit
- Jumlah Saudara Kandung :

VI. DATA NILAI CALON PESERTA DIDIK

x. - Nilai Rapor Semester I ( kelas VII ) s/d Semester V ( Semester I kelas IX )
KELAS VII KELAS VIII KELAS IX
MATA PELAJARAN SEMESTER SEMESTER SEMESTER Rata -rata
1 2 3 4 5
Rangking
Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
IPA
IPS
*( lampirkan fotocopi rapor yang dilegalisir)
y. ,- Jurusan yang diminati PILIHAN
JURUSAN
I II III
IPA Berilah tanda silang(X) sesuai pilihan
IPS
BAHASA
VII. PRESTASI CALON PESERTA DIDIK di SMP / MTs
TINGKAT KAB/KOTA TINGKAT PROVINSI TINGKAT NASIONAL INTERNASIONAL
CABANG YANG DILOMBAKAN PERINGKAT PERINGKAT PERINGKAT PERINGKAT
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
Olimpiade:
..................................
Akademik :
...................................
...................................
Olahraga :
..................................
Seni:
...................................
Lain - lain:
...................................
* (Lampirkan piagam/ sertifikat asli dan foto copi piagam/sertifikat yang ada)
* ( Bubuhkan tanda check list ( v ) pada kolom yang sesuai )
, ,2017

KETERANGAN:
1. Formulir ini gratis dan boleh diperbanyak/ difotocopy sesuai dengan kebutuhan
2. Tiap Calon Siswa mengisi formulir rangkap 1 ( satu ) dan pada waktu pendaftaran diantarkan sendiri atau dikirim
secara kolektif dengan surat pengantar dari Kepala Sekolah
3. Isilah formulir ini menggunakan huruf cetak / balok dengan ballpoin warna Hitam

Panitia PPDB SMAN 2 Sangatta Utara Tahun 2017