LAPORAN STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DENGAN ULKUS PEDIS

(DIABETES MELITUS) DI RUANGAN B BLUD
Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA

Oleh:
INTAN KUSUMA FABRIYANI
NIM : 2015.B.15.0373

YAYASAN EKAHARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN
2016
 LAPORAN STUDI KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DENGAN ULKUS PEDIS

(DIABETES MELITUS) DI RUANGAN B BLUD
Dr. DORIS SYLVANUS PALANGKARAYA

Dibuat sebagai Syarat Dalam Menempuh Ujian Praktik Lapangan

Pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya

Oleh:
INTAN KUSUMA FABRIYANI
NIM : 2015.B.15.0373

YAYASAN EKAHARAP PALANGKARAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI DIII KEPERAWATAN
2016
 SURAT PERNYATAAN

Saya Bersumpah Bahwa Laporan Studi Kasus Ini Adalah Hasil Karya Sendiri Dan
Belum Pernah Dikumpulkan Oleh Orang Lain Untuk menempuh ujian praktik Dari
Berbagai Jenjang Pendidikan Di Perguruan Tinggi Manapun.

Palangka Raya, 27 Agustus 2016

Yang Menyatakan,

INTAN KUSUMA FABRIYANI

 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Studi Kasus Ini telah Disetujui

Pada Tanggal, Agustus 2016

Oleh:

Penguji I Penguji II

Erlina Cahayani, S. Kep, Ns Dorma Simbolon, S. Kep, Ns

Mengetahui
Ketua Program Studi DIII Keperawatan

Siti Santy Sianipar, S. Kep., M. Kes

 HALAMAN PERSEMBAHAN
Studi Kasus ini kupersembahkan untuk:
1 Kedua orang tua ku tercinta yang selalu menyayangi dan memberikan dukungan.
2 Kakak ku yang selalu memberikan semangat.
3 Dosen-dosen yang selalu membimbing dan memberikan ilmu selama menempuh
pendidikan.
4 Teman-teman ku yang selalu menemaniku dalam suka dan duka selama
menempuh pendidikan.

KATA PENGANTAR
 Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
berkat dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan Studi Kasus
ini yang berjudul Asuhan Keperawatan Dengan Ulkus Pedis (Diabetes Melitus) Di
Rungan B (Penyakit Dalam Wanita) BLUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya yang
diajukan untuk memenuhi syarat Menempuh Ujian Praktik Lapangan Pada Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.
Penulis menyadari dalam penulisan banyak menemukan kesulitan tetapi
berkat adanya bimbingan dan dorongan dari berbagai pihak akhirnya laporan kasus
dapat diselesaikan.
Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih
kepada yang terhormat:
1. Bapak dr. ADM Tangkudung, M. Kes, selaku Direktur BLUD dr. Doris
Sylvanus Palangkaraya yang telah menyediakan tempat bagi pelaksanaan
praktek DIII Keperawatan Eka Harap Palangkaraya.
2. Ibu Dra. Mariaty Darmawan, MM, selaku direktur Eka Harap Palangka Raya.
3. Ibu Dorma Simbolon Selaku Penguji Praktek dan sebagai kepala ruangan B
(penyakit dalam wanita) BLUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya yang telah
memberikan ijin kepada penulis untuk melaksanakan Asuhan Keperawatan pada
pasien Ny. D dengan Ulkus Pedis (Diabetes Melitus) di ruangan B (penyakit
dalam wanita).
4. Ibu Erlina selaku penguji praktek dan Pembimbing penulis studi kasus baik saat
ujian dan penulisan Asuhan Keperawatan pada Ny. D dengan Ulkus Pedis
(Diabetes Melitus) di ruang B (penyakit dalam wanita) BLUD dr. Doris
Sylvanus Palangkaraya.
5. Seluruh Staf Pengajar DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Eka
Harap Palangkaraya.
6. Kedua Orang Tua saya tercinta yang selama ini telah memberikan dukungan
dan doanya.
7. Kakak saya yang saya sayangi dan kasihi yang selalu memberikan dukungan
semangat.
8. Seluruh teman khususnya Jurusan DIII Keperawatan Tingkat II dan semua
pihak yang telah membantu dalam penyusunan Studi Kasus ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan studi kasus ini masih
jauh dari sempurna, oleh karena itu segala kritik dan saran yang bersifat
membangun dalam penyempurnaan studi kasus ini di harapkan dari semua pihak.
Semoga laporan kasus ini dapat berguna dan bermanfaat bagi pembaca khususnya
saudara-saudara seprofesi di bidang keperawatan.

Palangkaraya, Agustus 2016

Penulis
DAFTAR ISI
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sistem Kesehatan Nasional menyatakan bahwa segala upaya dalam
pembangunan kesehatan di Indonesia diarahkan untuk mencapai derajat kesehatan
yang lebih tinggi yang memungkinkan orang hidup lebih produktif baik sosial
maupun ekonomi. Dengan meningkatnya status sosial dan ekonomi, pelayanan
kesehatan masyarakat, perubahan gaya hidup, bertambahnya umur harapan hidup,
maka di Indonesia mengalami pergeseran pola penyakit dari penyakit menular
menjadi penyakit tidak menular, hal ini di kenal dengan transisi epidemiologi.
Ulkus kaki diabetik sampai saat ini menjadi masalah kesehatan utama di seluruh
dunia, karena kasus yang semakin meningkat, ulkus bersifat kronis dan sulit
disembuhkan, mengalami infeksi dan iskemia tungkai dengan risiko amputasi
bahkan mengancam jiwa, membutuhkan sumber daya kesehatan yang besar,
sehingga memberi beban sosio-ekonomi bagi pasien, masyarakat, dan negara.
Berbagai metode pengobatan telah dikembangkan namun sampai saat ini belum
memberikan hasil yang memuaskan.
Di Indonesia, berdasarkan laporan Riskesdas 2007 yang dikeluarkan oleh
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan, Republik
Indonesia, prevalensi nasional penyakit DM adalah 1,1%. Indonesia kini telah
menduduki rangking keempat jumlah penyandang DM terbanyak setelah Amerika
Serikat, China dan India. Berdasarkan data dari Badan Pusat Statistik (BPS) jumlah
penyandang diabetes pada tahun 2003 sebanyak 13,7 juta orang dan berdasarkan
pola pertambahan penduduk diperkirakan pada 2030 akan ada 20,1 juta penyandang
DM dengan tingkat prevalensi 14,7 persen untuk daerah urban dan 7,2 persen di
rural. Organisasi Kesehatan Dunia (World Health Organisation, WHO)
memprediksi kenaikan jumlah penyandang DM di Indonesia dari 8,4 juta pada
tahun 2000 menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030.
Risiko infeksi dan amputasi masih cukup tinggi, yaitu 40-80% ulkus kaki
diabetik mengalami infeksi, 14-20% memerlukan amputasi, 66% mengalami
kekambuhan dan 12% memiliki risiko amputasi dalam 5 tahun setelah sembuh.
Keadaan ini sangat berkaitan dengan keterlambatan diagnosis dan konsultasi,
penanganan yang tidak adekuat, serta luasnya kerusakan jaringan. Amputasi kaki
lebih sering dilakukan atas dasar infeksi jaringan lunak yang luas atau kombinasi
dengan osteomielitis, disamping faktor-faktor lain seperti iskemia oleh karena
Peripheral artery disease (PAD), dan neuropati. Gangguan penyembuhan ulkus kaki
diabetik terjadi karena empat faktor yaitu adanya hiperglikemia yang berlangsung
secara terus menerus, lingkungan pro-inflamasi, penyakit arteri perifir, dan
neuropati perifir, keempat keadaan tersebut secara bersam-sama menyebabkan
gangguan fungsi sel imun, respon inflamasi menjadi tidak efektif, disfungsi sel
endotel, dan gangguan neovaskularisasi. Debridement merupakan pengobatan
standar ulkus kaki diabetik sampai saat ini, disamping off-loading dan restorasi
perfusi kulit. Meskipun saat ini juga berkembang pengobatan berbasis terapi gen
seperti autologous growth faktor, recombinant growth factor, bioengineered cell-
base therapies. Namun sampai saat ini belum memberikan hasil yang memuaskan.
Memahami dasar-dasar molekuler dari penyakit ini, merupakan hal penting untuk
melangkah ke depan menuju pengobatan yang rasional, karena karakteristik
sistemik dari DM menyebabkan gangguan di dalam beberapa fungsi dasar sel.
Tidak ada kelainan pembuluh darah, kaki dirawat dengan benar, biasanya
resiko terjadinya luka bisa diminimalisasi. Sedangkan jika sudah terjadi luka harus
segera periksa ke dokter. Karena luka tersebut harus dirawat dengan benar. Jadi,
perawatan luka pada orang sakit gula itu yang pertama, sumber infeksinya harus
dihilangkan. Pencegahan dan pengelolaan ulkus diabetik untuk mencegah
komplikasi lebih lanjut adalah memperbaiki kelainan vaskuler, memperbaiki
sirkulasi, pengelolaan pada masalah yang timbul (infeksi, dll). Edukasi perawatan
kaki, pemberian obat-obat yang tepat untuk infeksi (menurut hasil laboratorium
lengkap) dan obat untuk penurunan gula darah maupun menghilangkan keluhan
atau gejala dan penyulit DM, olah raga teratur dan menjaga berat badan ideal,
merawat kaki secara teratur setiap hari dengan cara selalu menjaga kaki dalam
keadaan bersih. Menghindari pemakaian obat yang bersifat vasokonstriktor
misalnya adrenalin, nikotin. Memeriksakan diri secara rutin ke dokter dan
memeriksa kaki setiap kontrol walaupun ulkus diabetik sudah sembuh.
 1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian diatas, maka rumusan masalah dalam Laporan Studi
Kasus ini adalah:
1. Bagaimana Pengkajian keperawatan pada Ny. D dengan Ulkus Pedis (Diabetes
Melitus)?
2. Bagaimana Diagnosa keperawatan pada Ny. D dengan Ulkus Pedis (Diabetes
Melitus)?
3. Bagaimana Intervensi keperawatan pada Ny. D dengan Ulkus Pedis (Diabetes
Melitus)?
4. Bagaimana Implementasi keperawatan pada Ny. D dengan Ulkus Pedis
(Diabetes Melitus)?
5. Bagaimana Evaluasi keperawatan pada Ny. D dengan Ulkus Pedis (Diabetes
Melitus)?
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum dari penulisan studi kasus untuk mendapat atau memperoleh
kemampuan dalam menyusun dan menyajikan laporan studi kasus, serta sebagai
pengalaman nyata dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan
Ulkus Pedis (Diabetes Melitus) dengan menggunakan proses keperawatan.
1.3.2 Tujuan Khusus
1.3.2.1 Melakukan proses pengkajian pada Ny. D dengan Ulkus Pedis (Diabetes
Melitus) di ruangan B (penyakit dalam wanita) BLUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya.
1.3.2.2 Menegakkan proses diagnosa pada Ny. D dengan Ulkus Pedis (Diabetes
Melitus) di ruangan B (penyakit dalam wanita) BLUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya.
1.3.2.3 Membuat proses intervensi pada Ny. D dengan Ulkus Pedis (Diabetes
Melitus) di ruangan B (penyakit dalam wanita) BLUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya.
 1.3.2.4 Melaksanakan proses implementasi pada Ny. D dengan Ulkus Pedis
(Diabetes Melitus) di ruangan B (penyakit dalam wanita) BLUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2.5 Menilai proses Evaluasi pada Ny. D dengan Ulkus Pedis (Diabetes Melitus)
di ruangan B (penyakit dalam wanita) BLUD dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya.
1.4 Manfaat Penulisan
1.4.1 Teoritis
Dengan adanya laporan studi kasus ini diharapkan dapat memperkuat teori-
teori yang sudah ada karena seiring dengan perkembangan teknologi sehingga teori-
teori yang ada dapat direvisi dan disesuaikan dengan perkembangan pengetahuan
dan teknologi, serta menemukan adanya teori baru dan mengembangkan penelitian
yang sudah ada serta memberikan masukan.
1.4.2 Praktis
1.4.2.1 Manfaat Bagi Perkembangan Iptek
Hasil studi kasus ini sebagai tambahan pengetahuan dan informasi yang
berharga serta dapat dijadikan referensi bagi mahasiswa lain yang ingin melakukan
studi kasus lanjutan.
1.4.2.2 Manfaat Bagi Akademik
Memperoleh gambaran pelaksanaan studi kasus secara nyata sebagai bagian
dari Ujian Akhir Semester, mengidentifikasikan keterbatasan dan mengambil
langkah perbaikan jika diperlukan sehingga UAS di tahun berikutnya jauh lebih
baik lagi.
1.4.2.3 Manfaat Bagi Mahasiswa
Menambah wawasan dan pengetahuan mahasiswa tentang Ulkus Pedis
(Diabetes Melitus) sehingga dapat melakukan asuhan keperawatan yang lebih baik
pada pasien dengan Ulkus Pedis (Diabetes Melitus).
 BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Penyakit

2.1.1 Pengertian Ulkus Pedis (Diabetes Melitus)

Penyakit gula atau diabetes melitus (DM) adalah kelompok penyakit

metabolik dengan karakteristik hiperglikemia (peningkatan glukosa/kadar gula
dalam darah) yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-
duanya. Jika proses dalam tubuh seimbang, maka kelebihan glukosa dalam tubuh
manusia tidak akan menimbulkan penyakit. Tapi jika kadar insulin rendah, atau
insulin tidak diproduksi maka ini dapat menyebabkan kadar glukosa menumpuk
dalam darah atau yang lebih dikenal dengan sakit gula/DM. Penyakit DM bisa
dialami siapa saja, baik yang kurus atau yang gemuk, baik yang muda atau yang
tua, baik wanita atau pria. (dr. Raehanul Bahraen.dkk, 2015)
Pada penderita DM dapat terjadi komplikasi pada semua tingkat sel dan
semua tingkatan anatomik. Pada pembuluh darah perifer (tungkai bawah),
komplikasi lain DM dapat berupa kerentanan berlebih terhadap infeksi saluran
kemih, tuberkolosis paru, dan infeksi kaki, yang kemudian dapat menjadi
ulkus/ganggren diabetes. (dr. Raehanul Bahren.dkk, 2015)
Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan ulkus
adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya
kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga
merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati
perifer. (Andyagraeni, 2010)
 Ulkus kaki merupakan suatu komplikasi yang umum bagi pasien dengan
diabetes mellitus, penyembuhan luka yang lambat dan meningkatkan kerentanan
terhadap infeksi cenderung terjadi. Gangguan dapat berkembang dan terdapat
resiko tinggi perlu dilakukan amputasi tungkai bawah. (Morison, 2004)
Ulkus Kaki Diabetes (UKD) merupakan komplikasi kronik dari Diabetes
Melitus sebagai sebab utama morbiditas, mortalitas serta kecacatan penderita
Diabetes. Kadar LDL yang tinggi memainkan peranan penting untuk terjadinya
Ulkus Diabetik untuk terjadinya Ulkus Diabetik melalui pembentukan plak
atherosklerosis pada dinding pembuluh darah. (Zaidah 2005)
Klasifikasi Diabetes yang utama adalah sebagai berikut:
1. Tipe I Diabetes Melitus tergantung insulin (Insulin Dependent Diabetes
Melitus).
2. Tipe II Diabetes Melitus tidak tergantung insulin (Non-Insulin Dependent
Diabetes Melitus).
3. Diabetes Melitus yang berhubungan dengan sindrom lainnya.
4. Diabetes Melitus Gestasional (Gestasional Diabetes Melitus).
Wagner (1983) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam tingkatan,
yaitu:
- Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih
utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki.
- Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.
- Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan
tulang.
- Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa
osteomielitis.
- Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal
kaki dengan atau tanpa selulitis.
- Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian
tungkai.
2.1.2 Etiologi
Menurut Smeltzer dan Bare (2001), penyebab dari diabetes mellitus adalah:
1. Diabetes Tipe I
 a. Faktor genetik.
b. Faktor imunologi.
c. Faktor lingkunngan.
2. Diabetes Tipe II
a. Usia.
b. Obesitas.
c. Riwayat keluarga.
d. Kelompok genetik.
Faktor-faktor yang berpengaruh atas terjadinya ulkus diabetikum dibagi
menjadi faktor endogen dan ekstrogen.
1. Faktor endogen
a. Genetik, metabolik.
b. Angiopati diabetik.
c. Neuropati diabetik.
2. Faktor ekstrogen
a. Trauma.
b. Infeksi.
c. Obat.
Faktor utama yang berperan pada timbulnya ulkus Diabetikum adalah
angipati, neuropati dan infeksi. Adanya neuropati perifer akan menyebabkan hilang
atau menurunnya sensai nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma tanpa
terasa yang mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan
mengakibatkan terjadinya atrofi pada otot kaki sehingga merubah titik tumpu yang
menyebabkan ulsestrasi pada kaki pasien. Apabila sumbatan darah terjadi pada
pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit pada
tungkainya sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Adanya angiopati tersebut akan
menyebabkan terjadinya penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika
sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh. Infeksi sering
merupakan komplikasi yang menyertai Ulkus Diabetikum akibat berkurangnya
aliran darah atau neuropati, sehingga faktor angipati dan infeksi berpengaruh
terhadap penyembuhan Ulkus Diabetikum. (Askandar 2001)
2.1.3 Tanda dan Gejala
Ulkus Diabetikum akibat mikriangiopatik disebut juga ulkus panas walaupun
nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan dan
biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal. Proses mikroangipati menyebabkan
sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli memberikan gejala klinis
5 P yaitu :
1. Pain (nyeri).
2. Paleness (kepucatan).
3. Paresthesia (kesemutan).
4. Pulselessness (denyut nadi hilang).
5. Paralysis (lumpuh).
Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari
fontaine:
a. Stadium I : Asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan).
b. Stadium II : Terjadi klaudikasio intermiten
c. Stadium III : Timbul nyeri saat istitrahat.
d. Stadium IV : Terjadinya kerusakan jaringan karena
anoksia (ulkus). Smeltzer dan Bare (2001)
Berdasarkan teori Sujono & Sukarmin (2008) tanda dan gejala pada penderita
Diabetes Melittus yaitu:
a. Poliuria (peningkatan volume urine),
b. Polidipsia (peningkatan rasa haus),
c. Polifagia (peningkatan rasa lapar),
d. Rasa lelah dan kelemahan otot.
Gejala lain yang muncul seperti peningkatan angka infeksi, peningkatan
konsentrasi glukosa, penurunan aliran darah, kelainan kulit gatal-gatal, bisul,
keputihan, kelemahan tubuh, penurunan energi.
2.1.4 Patofisiologi
Penyakit Diabetes membuat gangguan/komplikasi melalui kerusakan pada
pembuluh darah di seluruh tubuh, disebut angiopati diabetik. Penyakit ini berjalan
kronis dan terbagi dua yaitu gangguan pada pembuluh darah besar (makrovaskular)
disebut makroangiopati, dan pada pembuluh darah halus (mikrovaskular) disebut
 mikroangiopati. Ulkus Diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar
dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Awalnya proses
pembentukan ulkus berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf
perifer, kolagen, keratin dan suplai vaskuler.
Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin keras pada daerah kaki
yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer memungkinkan
terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan jaringan dibawah
area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan akhirnya ruptur
sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan penyembuhan
luka abnormal manghalangi resolusi.
Mikroorganisme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Drainase
yang inadekuat menimbulkan closed space infection. Akhirnya sebagai konsekuensi
sistem imun yang abnormal, bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke
jaringan sekitarnya.
2.1.5 Komplikasi
Menurut Haznam (1991) ada komplikasi yang turut mengakibatkan
terjadinya infeksi kaki yaitu:
1) Neuropati
Neuropati sensoris menyebabkan hilangnya perasaan nyeri dan sensitibilitas
tekanan sedangkan neuropati autonom menimbulkan peningkatan kekeringan dan
pembentukan fisura pada kulit.
2) Penyakit vasculer perifer
Situasi ektremitas bawah yang buruk akan turut menyebabkan lamanya
kesembuhan luka dan terjadi gangren.
3) Penurunan daya imunitas
Hiperglikemia akan mengganggu kemampuan leukosit khusus yang berfungsi
sebagai penghancur bakteri. Dengan demikian, pada pasien diabetes yang tidak
terkontrol akan terjadinya penurunan resistensi terhadap infeksi tertentu.
2.1.6 Pemeriksaan Penunjang
Menurut Arora (2007), pemeriksaan yang dapat dilakukan meliputi 6 hal
yaitu:
1. Postprandial
 Dilakukan 2 jam setelah makan atau setelah minum. Angka diatas 130 mg/dl
mengindikasikan diabetes.

2. Hemoglobin glikosilat
Hb1C adalah sebuah pengukuran untuk menilai kadar gula darah selama 140
hari terakhir. Angka Hb1C yang melebihi 6,1% menunjukkan diabetes.
3. Tes toleransi glukosa oral
Setelah berpuasa semalaman kemudian pasien diberi air dengan 75 gr gula,
dan akan diuji selama periode 24 jam. Angka gula darah yang normal dua jam
setelah meminum cairan tersebut harus < dari 140 mg/dl.
4. Tes glukosa darah dengan finger stick, yaitu jari ditusuk dengan sebuah jarum,
sample darah diletakkan pada sebuah strip yang dimasukkan kedalam celah
pada mesin glukometer, pemeriksaan ini digunakan hanya untuk memantau
kadar glukosa yang dapat dilakukan dirumah.
5. Urine
Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan
dengan cara Benedict (reduksi). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada
urine: hijau (+), kuning (++), merah (+++), dan merah bata (++++).
6. Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai
dengan jenis kuman.
2.1.7 Penatalaksanaan Medis
1. Penatalaksanaan jangka Pendek
a. Debridement lokal : radikal jaringan sehat.
b. Terapi antibiotic sistemik untuk memerangi infeksi, di ikuti tes sensitivitas
antibiotik.
c. Control diabetes untuk meningkatkan efisiensi system imun.
d. Posisi tanpa bobot badan untuk ulkus plantaris
2. Penatalaksanaan jangka panjang
Apabila ulkus meluas kedalam dermis atau jaringan yang lebih dalam maka
pertimbangan penggunaan preparat enzimatik, misalnya Varidase untuk
mengencerkan pus dan menghancurkan krusta yang berlebihan atau balutan butiran
yang mengandung povidon, misalnya salep debrison. Balutan arang aktif misalnya
actisorb plus atau pasta gula yang sangat bermanfaat untuk luka yang sangat bau.
Apabila luka terbuka superficial jika luka sangat terkontaminasi/pasien sangat
lemah, pertimbangkan penggunaan agens anti mikroba topikal yang dimasukkan
kedalam balutan yang tidak menempel. Lakukan seperti merubah posisi pasien
yang sedang tirah baring. Menghilangkan tekanan pada kulit yang memerah dan
penempatan pembalut yang bersih dan tipis apabila telah berbentuk ulkus
dekubitus, Sistemik : antibiotic spectrum luas, seperti:
- Amoxilin 4 x 500 mg selama 15-30 hari.
- Siklosperm 1-2 gram selama 3-10 hari.
- Topical : salep antibiotik seperti kloramphenikol 2 gram.
Perawatan ulkus menurut Suriadi (2004) adalah sebagai berikut:
a. Debridement
Luka yang mengalami nekrosis akan sukar mengalami penyembuhan, oleh
karena itu perlu dilakukan debridement untuk mencegah infeksi yang lebih luas.
Pada prinsip debridement yang perlu diperhatikan adalah kondisi pasien dan
kondisi luka. Debridement di sini adalah mengangkat jaringan yang sudah
mengalami nekrosis untuk menyokong pertumbuhan atau pemulihan luka. Adapun
tipe dari debridement ada beberapa cara diantaranya secara mekanik yaitu dengan
kompres basah-kering, hidroterapi, dan irigasi luka.
Rasional untuk dilakukan debridement adalah mengurangi perluasan pada
luka, kontrol dan pencegahan infeksi, dan visualisasi dasar luka. Indikasi untuk
debridement adalah luka yang akut atau kronik dengan jaringan nekrosis, luka yang
terinfeksi dengan jaringan nekrotik. Adapun kontraindikasinya luka yang tidak
terinfeksi, kering, dan luka iskemik yang stabil.
b. Pembersihan (wound cleansing)
Pada setiap luka yang akan diganti selalu dibersihkan. Bahan yang paling
sering digunakan adalah dengan normal salin atau bisa dengan larutan antiseptik
yang tidak menimbulkan cytotoxic. Dalam membersihkan luka perlu dilakukan
irigasi dengan tekanan yang tidak terlalu kuat, dengan tujuan untuk membersihkan
sisa-sisa jaringan yang nekrotik atau eksudat. Prinsip membersihkan luka adalah
 dari pusat luka ke arah luar luka dan secara hati-hati atau dapat juga dari bagian
luar dulu kemudian bagian dalam dengan kasa yang berbeda.

c. Dressing
Dressing adalah suatu usaha untuk mempertahankan integritas fisiologi pada
luka. Sebelum melakukan dressing atau balutan dan pengobatan luka diperlukan
pengkajian pada kondisi luka hal ini adalah untuk menentukan tipe dressing atau
balutan yang dibutuhkan.
2.2 Manajemen Keperawatan
2.2.1 Pengkajian Keperawatan
Fokus utama pengkajian pada pasien Diabetes Melitus adalah melakukan
pengkajian dengan ketat terhadap tingkat pengetahuan dan kemampuan untuk
melakukan perawatan diri. Pada pemeriksaan fisik dapat muncul sebagai berikut:
a. Aktivitas/istirahat
Tanda: Penurunan kekuatan, ketahanan, keterbatasan rentang gerak.pada area
yang sakit gangguannya misalnya otot perubahan tunas.
b. Sirkulasi
Tanda: Hipoksia, penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cidera,
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin, pembentukan edema jaringan.
c. Eleminasi
Tanda: Keluaran urin menurun adalah tidak adanya pada fase darurat, warna
mungkin hitam kemerahan, bila terjadi, mengidentifiasi kerusakan
otot.
d. Makanan/cairan
Tanda: Edema jaringan umum, anoreksia, mual dan muntah.
e. Neurosensori
Gejala: Area kebas/kesemutan.
f. Pernapasan
Gejala: Menurunnya fungsi medulla spinalis, edema medulla, kerusakan
neurologi, paralysis abdominal dan otot pernapasan.
g. Integritas ego
 Gejala: Masalah keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda: Ansietas, menangis, ketergantungan, mmenarik diri, marah.

h. Keamanan
Tanda: Adanya fraktur akibat dilokasi (jatuh, kecelakaan, kontraksi otot
tetanik, sampai dengan syok listrik).
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di
kaki.
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
3. Resiko terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tingginya
kadar gula darah, penurunan atau tingginya fungsi leukosit/perubahan sirkulasi.
4. Gangguan pemenuhan nutrisi (kurang dari) kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang.
5. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya/menurunnya
aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
2.2.3 Intervensi Keperawatan
Diagnosa 1: Gangguan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan rasa nyeri
pada luka di kaki.
Tujuan: Pasien dapat mencapai tingkat kemampuan aktivitas yang optimal.
Kriteria Hasil:
1. Pergerakkan pasien bertambah luas.
2. Pasien dapat melaksanakan aktivitas sesuai dengan kemampuan seperti duduk.
3. Rasa nyeri berkurang.
4. Pasien dapat memenuhi kebutuhan sendiri secara bertahap sesuai dengan
kemampuan.
Intervensi Rasional
1) Kaji dan identifikasi tingkat
kekuatan otot pada kaki pasien.
2) Beri penjelasan tentang pentingnya 2) Pasien mengerti pentingnya
melakukan aktivitas untuk menjaga
kadar gula darah dalam keadaan
normal.
3) Anjurkan pasien untuk
menggerakkan/mengangkat
ekstrimitas bawah sesuai
kemampuan.
4) Bantu pasien dalam memenuhi
kebutuhannya.
5) Kerja sama dengan tim kesehatan
lain : dokter (pemberian analgesik)
dan tenaga fisioterapi.
Diagnosa 2: Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren
pada ekstrimitas.
Tujuan: Tercapainya proses penyembuhan luka.
Kriteria hasil:
1. Berkurangnya oedema sekitar luka.
2. Pus dan jaringan berkurang.
3. Adanya jaringan granulasi.
4. Bau busuk luka berkurang.
Intervensi
1. Kaji luas dan keadaan luka serta
proses penyembuhan.
2. Rawat luka dengan baik dan benar :
Membersihkan luka secara abseptik
menggunakan larutan yang tidak
iritatif, angkat sisa balutan yang
menempel pada luka dan nekrotomi
jaringan yang mati.
3. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian insulin, pemeriksaan
kultur pus pemeriksaan gula darah
pemberian anti biotik.
1) Untuk mengetahui derajat kekuatan
otot-otot kaki pasien.
aktivitas sehingga dapat kooperatif
dalam tindakan keperawatan.
3) Untuk melatih otot-otot kaki
sehingg berfungsi dengan baik.
4) Agar kebutuhan pasien tetap dapat
terpenuhi.
5) Analgesik dapat membantu
mengurangi rasa nyeri, fisioterapi
untuk melatih pasien melakukan
aktivitas secara bertahap dan benar.
Rasional
1. Pengkajian yang tepat terhadap luka
dan proses penyembuhan akan
membantu dalam menentukan
tindakan selanjutnya.
2. Merawat luka dengan teknik
aseptik, dapat menjaga kontaminasi
luka dan larutan yang iritatif akan
merusak jaringan granulasi tyang
timbul, sisa balutan jaringan
nekrosis dapat menghambat proses
granulasi.
3. Insulin akan menurunkan kadar
gula darah, pemeriksaan kultur pus
untuk mengetahui jenis kuman dan
anti biotik yang tepat untuk
pengobatan, pemeriksaan kadar
gula darah untuk mengetahui
perkembangan penyakit.
Diagnosa 3: Resiko terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan
dengan tingginya kadar gula darah, penurunan atau tingginya
fungsi leukosit/perubahan sirkulasi.
Tujuan: Tidak terjadi penyebaran infeksi (sepsis).
Kriteria Hasil:
1. Tanda-tanda infeksi tidak ada.
2. Tanda-tanda vital dalam batas normal (S: 36-37,50C)
3. Keadaan luka baik dan kadar gula darah normal.
Intervensi Rasional
1. Kaji adanya tanda-tanda 1. Pengkajian yang tepat tentang
penyebaran infeksi pada luka. tanda-tanda penyebaran infeksi
2. Anjurkan kepada pasien dan dapat membantu menentukan
keluarga untuk selalu menjaga tindakan selanjutnya.
kebersihan diri selama perawatan. 2. Kebersihan diri yang baik
3. Lakukan perawatan luka secara merupakan salah satu cara untuk
aseptik. mencegah infeksi kuman.
4. Anjurkan pada pasien agar menaati 3. Untuk mencegah kontaminasi luka
diet, latihan fisik, pengobatan yang dan penyebaran infeksi.
ditetapkan. 4. Diet yang tepat, latihan fisik yang
5. Kolaborasi dengan dokter untuk cukup dapat meningkatkan daya
pemberian antibiotika dan insulin. tahan tubuh, pengobatan yang tepat,
mempercepat penyembuhan
sehingga memperkecil
kemungkinan terjadi penyebaran
infeksi.
5. Antibiotika dapat menbunuh
kuman, pemberian insulin akan
menurunkan kadar gula dalam
darah sehingga proses
penyembuhan akan lebih cepat.
Diagnosa 4: Gangguan pemenuhan nutrisi (kurang dari) kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
Tujuan: Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi
Kriteria hasil:
1. Berat badan dan tinggi badan ideal.
2. Pasien mematuhi dietnya.
3. Kadar gula darah dalam batas normal.
4. Tidak ada tanda-tanda hiperglikemia/hipoglikemia.
Intervensi Rasional
1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan 1. Untuk mengetahui tentang keadaan
makan. dan kebutuhan nutrisi pasien
2. Anjurkan pasien untuk mematuhi sehingga dapat diberikan tindakan
diet yang telah diprogramkan. dan pengaturan diet yang adekuat.
3. Timbang berat badan setiap 2. Kepatuhan terhadap diet dapat
seminggu sekali. mencegah komplikasi terjadinya
4. Identifikasi perubahan pola makan. hipoglikemia/hiperglikemia.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan 3. Mengetahui perkembangan berat
lain untuk pemberian insulin dan badan pasien (berat badan
diet diabetik. merupakan salah satu indikasi untuk
menentukan diet ).
4. Mengetahui apakah pasien telah
melaksanakan program diet yang
ditetapkan.
5. Pemberian insulin akan
meningkatkan pemasukan glukosa
ke dalam jaringan sehingga gula
darah menurun, pemberian diet
yang sesuai dapat mempercepat
penurunan gula darah dan
mencegah komplikasi.
Diagnosa 5: Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan
melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren
akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
Tujuan: mempertahankan sirkulasi perifer tetap normal.
Kriteria Hasil:
1. Denyut nadi perifer teraba kuat dan reguler.
2. Warna kulit sekitar luka tidak pucat/sianosi.
3. Kulit sekitar luka teraba hangat.
4. Oedema tidak terjadi dan luka tidak bertambah parah.
5. Sensorik dan motorik membaik.
Intervensi Rasional
1. Ajarkan pasien untuk melakukan 1. Dengan mobilisasi meningkatkan
mobilisasi. sirkulasi darah.
2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang 2. Meningkatkan melancarkan aliran
dapat meningkatkan aliran darah: darah balik sehingga tidak terjadi
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah oedema.
dari jantung (posisi elevasi pada 3. Kolestrol tinggi dapat mempercepat
waktu istirahat), hindari terjadinya arterosklerosis, merokok
penyilangkan kaki, hindari balutan dapat menyebabkan terjadinya
ketat, hindari penggunaan bantal, di vasokontriksi pembuluh darah,
belakang lutut dan sebagainya. relaksasi untuk mengurangi efek
3. Ajarkan tentang modifikasi faktor- dari stres.
faktor resiko berupa : Hindari diet 4. Pemberian vasodilator akan
tinggi kolestrol, teknik relaksasi, meningkatkan dilatasi pembuluh
menghentikan kebiasaan merokok, darah sehingga perfusi jaringan
 dan penggunaan obat vasokontriksi.
4. Kerja sama dengan tim kesehatan
lain dalam pemberian vasodilator,
pemeriksaan gula darah secara rutin
dan terapi oksigen (HBO).
dapat diperbaiki, sedangkan
pemeriksaan gula darah secara rutin
dapat mengetahui perkembangan
dan keadaan pasien, HBO untuk
memperbaiki oksigenasi daerah
ulkus/gangren.
2.2.4 Implementasi Keperawatan
Diagnosa 1: Gangguan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan rasa nyeri
pada luka di kaki.
1. Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.
2. Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga
kadar gula darah dalam keadaan normal.
3. Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah sesuai
kemampuan.
4. Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter (pemberian analgesik) dan
tenaga fisioterapi.
Diagnosa 2: Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren
pada ekstrimitas.
1. Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
2. Rawat luka dengan baik dan benar : Membersihkan luka secara abseptik
menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang menempel
pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
3. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur pus
pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
Diagnosa 3: Resiko terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan
dengan tingginya kadar gula darah, penurunan atau tingginya
fungsi leukosit/perubahan sirkulasi.
1. Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.
2. Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri
selama perawatan.
3. Lakukan perawatan luka secara aseptik.
4. Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang
ditetapkan.
5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.
Diagnosa 4: Gangguan pemenuhan nutrisi (kurang dari) kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake makanan yang kurang.
1. Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
2. Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
 3. Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
4. Identifikasi perubahan pola makan.
5. Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet
diabetik.
Diagnosa 5: Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan
melemahnya/menurunnya aliran darah ke daerah gangren
akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
1. Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi.
2. Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah:
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung (posisi elevasi pada waktu
istirahat), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari
penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.
3. Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa : Hindari diet tinggi
kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan
penggunaan obat vasokontriksi.
4. Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator,
pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen (HBO).
2.2.5 Evaluasi Keperawatan
Kegiatan evaluasi ini adalah membandingkan hasil yang telah dicapai setelah
implementasi keperawatan dengan tujuan yang diharapkan dalam perencanaan.
Perawat mempunyai tiga alternatif dalam menentukan sejauh mana tujuan tercapai:
1. Berhasil perilaku pasien sesuai pernyatan tujuan dalam waktu atau tanggal yang
ditetapkan di tujuan.
2. Tercapai sebagian pasien menunujukan perilaku tetapi tidak sebaik yang
ditentukan dalam pernyataan tujuan.
3. Belum tercapai pasien tidak mampu sama sekali menunjukkan perilaku yang
diharapakan sesuai dengan pernyataan tujuan.
 BAB 3
ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian Keperawatan

3.1.1 Identitas Pasien
Nama : Ny. D
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Tanjung Undang
Tgl MRS : 12 Agustus 2016
Diagnosa Medis : Ukus Pedis + DM Tipe II
3.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengeluh ada luka di bagian kaki kiri, post debridement pada hari ke
4. Terdapat tujuh titik luka post debridement.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 12 Agustus 2016 pasien datang ke IGD dengan keluhan kakinya
yang sebelah kiri bengkak sudah 40 hari dan bernanah. Kemudian pasien
dipindahkan ke ruang B pukul 15.00 WIB untuk mendapatkan perawatan yang
lebih intensif. Pada hari senin, 15 Agustus 2016 pasien dilakukan operasi
debridement pada kaki kirinya.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (Riwayat Penyakit dan Riwayat Operasi)
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah di rawat di rumah sakit.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit
hipertensi dan penyakit menular lainnya.
 GENOGRAM KELUARGA

Keterangan:
= meninggal
= laki-laki
= perempuan
= ada hubungan keluarga
= tinggal serumah
= pasien
3.1.3 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Keadaan pasien compos mentis, terpasang infus NaCl tangan sebelah kanan
20 tpm. Terdapat luka post debridement hari ke 4.
2. Status Mental
a. Tingkat Kesadaran : Compos mentis
b. Ekspresi wajah : Meringis
c. Bentuk badan : Normal
d. Cara berbaring/bergerak : Supinasi
e. Berbicara : Suara jelas
f. Suasana hati : Khawatir
g. Penampilan : Rapi
h. Fungsi kognitif
Orientasi waktu : Pasien dapat
membedakan pagi, siang, dan malam.
Orientasi Orang : Pasien dapat
membedakan keluarga, dokter dan
perawat.
 Orientasi Tempat : Pasien sadar
sekarang ada di rumah sakit.
i. Halusinasi : Dengar/Akustic Lihat/Visual
Lainnya tidak ada
j. Proses berpikir : Blocking Circumstansial
Flight oh ideas Lainnya tidak ada
k. Insight : Baik Mengingkari
Menyalahkan orang lain
l. Mekanisme pertahanan diri : Adaptif Maladaptif
m. Keluhan lainnya : tidak ada keluhan
3. Tanda-Tanda Vital
a. Suhu/T : 36,5 0C Axilla Rektal Oral
b. Nadi/HR : 87 x/mnt
c. Pernapasan/RR : 25 x/mnt
d. Tekanan Darah/BP : 140/90 mmHg
4. Pernapasan (Breathing)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : tidak ada merokok
Batuk, sejak : tidak ada batuk
Batuk darah, sejak : tidak ada batuk darah
Sputum, warna : tidak ada sputum
Sianosis .......................................
Nyeri dada
Dyspnoe nyeri dada orthopnoe
lainnya
Sesak nafas saat inspirasi Saat aktivitas
saat istirahat
Type Pernafasan Dada Perut
Dada dan perut Kusmaul
Cheyne-stokes Biot
Lainnya
 Irama Pernafasan Teratur Tidak teratur
Suara Nafas Vesukuler Bronchovesikuler
Bronchial Trakeal
Suara Nafas tambahan Wheezing Ronchi kering
Ronchi basah (rales)
Lainnya
Keluhan lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada
5. Cardiovasculer (Bleeding)
Nyeri dada Kram kaki Pucat
Pusing/sinkop Clubing finger Sianosis
Sakit Kepala Palpitasi Pingsan
Capillary refill > 2 detik < 2 detik
Oedema : Wajah Ekstrimitas atas
Anasarka Ekstrimitas bawah
Asites, lingkar perut tidak dikaji cm
Ictus Cordis Terlihat Tidak melihat
Vena jugularis Tidak meningkat Meningkat
Suara jantung Normal lup-dup
Ada kelainan tidak ada kelainan
Keluhan lainnya : tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
6. Persyarafan (Brain)
Nilai GCS : E : 4 (Eye)
V : 5 (Verbal)
M : 6 (Motorik)
Total Nilai GCS : 15
Kesadaran : Compos Menthis Somnolent Delirium
Apatis Soporus Coma
Pupil : Isokor Anisokor Midriasis
Meiosis
Refleks Cahaya : Kanan Positif Negatif
Kiri Positif Negatif
Nyeri, lokasi tidak ada
Vertigo gelisah aphasia kesemutan
Bingung Disarthria Kejang Trernor
Pelo
Uji Syaraf Kranial:
Nervus Kranial I :
Nervus Kranial II :
Nervus Kranial III :
Nervus Kranial IV :
Nervus Kranial V :
Nervus Kranial VI :
Nervus Kranial VII :
Nervus Kranial VIII :
Nervus Kranial IX :
Nervus Kranial X :
Nervus Kranial XI :
Nervus Kranial XII :
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas : Jari ke jari Positif Negatif
Jari ke hidung Positif Negatif
Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki Positif Negatif
Uji Kestabilan Tubuh : Positif Negatif
Refleks:
Bisep : Kanan +/- Kiri +/- Skala tidak dikaji
Trisep : Kanan +/- Kiri +/- Skala tidak dikaji
Brakioradialis : Kanan +/- Kiri +/- Skala tidak dikaji
Patella : Kanan +/- Kiri +/- Skala tidak dikaji
Akhiles : Kanan +/- Kiri +/- Skala tidak dikaji
Refleks Babinski : Kanan +/- Kiri +/-
Refleks lainnya : tidak ada
 Uji sensasi : tidak ada
Keluhan lainnya : tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
7. Eliminasi Uri (Bladder)
Produksi Urine : 5-7 x/hr
Warna : Kuning
Bau : Amoniak
Tidak ada masalah/lancar Menetes Inkotinen
Oliguri Nyeri Retensi
Poliuri Panas Hematuri
Dysuri Nocturi
Kateter Cystostomi
Keluhan Lainnya : tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
8. Eliminasi Alvi (Bowel)
Mulut dan Faring
Bibir : Baik, tidak kering
Gigi : Sebagian tanggal
Gusi : Baik, tidak ada peradangan
Lidah : Baik, tidak ada luka
Mukosa : Baik, cukup lembap
Tonsil : Baik, tidak ada peradangan
Rectum : Tidak dikaji
Haemoroid : Tidak dikaji
BAB : 1 x/hr Warna: Kuning Konsistensi: Lembek
Tidak ada masalah Diare Konstipasi Kembung
Feaces berdarah Melena Obat pencahar Lavement
Bising usus : Tidak dikaji
Nyeri tekan, lokasi : Tidak ada nyeri tekan bagian abdomen
Benjolan, lokasi : Tidak ada benjolan
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah
9. Tulang - Otot Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas
Parese, lokasi tidak ada
Paralise, lokasi tidak ada
Hemiparese, lokasi tidak ada
Krepitasi, lokasi tidak ada
Nyeri, lokasi tidak ada
Bengkak, lokasi bagian kaki sebelah kiri post debridement
Kekakuan, lokasi tidak ada
Flasiditas, lokasi tidak ada
Spastisitas, lokasi tidak ada
Ukuran otot Simetris
Atropi
Hipertropi
Kontraktur
Malposisi
Uji kekuatan otot: Ekstrimitas atas 5 5 Ekstrimitas bawah 5 4
Deformitas tulang, lokasi tidak ada
Peradangan, lokasi bagian kaki sebelah kiri post debridement
Perlukaan, lokasi bagian kaki sebelah kiri post debridement
Patah tulang, lokasi tidak ada patah tulang
Tulang belakang Normal Skoliosis
Kifosis Lordosis
10. Kulit-Kulit Rambut
Riwayat alergi Obat tidak ada alergi obat
Makanan tidak ada alergi makanan
Kosmetik tidak ada alergi kosmetik
Lainnya tidak ada keluhan lainnya
Suhu kulit Hangat Panas Dingin
Warna kulit Normal Sianosis/ biru Ikterik/kuning
Putih/ pucat Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor Baik Cukup Kurang
 Tekstur Halus Kasar
Lesi : Macula, lokasi
Pustula, lokasi
Nodula, lokasi
Vesikula, lokasi
Papula, lokasi
Ulcus, lokasi
Jaringan parut lokasi tidak ada
Tekstur rambut kasar dan beruban
Distribusi rambut merata seluruh kepala
Bentuk kuku Simetris Irreguler
Clubbing Finger Lainnya
Masalah Keperawatan: Gangguan integritas kulit
11. Sistem Penginderaan
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan: Berkurang Kabur
Ganda Buta/gelap
Gerakan bola mata: Bergerak normal Diam
Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : tidak dikaji
Mata kiri (VOS) : tidak dikaji
Sclera Normal/putih Kuning/ikterus Merah/hifema
Konjunctiva Merah muda Pucat/anemic
Kornea Bening Keruh
Alat bantu Kacamata Lensa kontak Lainnya tidak ada
Nyeri : tidak ada nyeri
Keluhan lain : tidak ada keluhan
b. Telinga/Pendengaran
Fungsi pendengaran: Berkurang Berdengung Tuli
c. Hidung/Penciuman
Bentuk: Simetris Asimetris
Lesi
 Patensi
Obstruksi
Nyeri tekan sinus
Transluminasi
Cavum Nasal Warna Integritas
Septum nasal Deviasi Perforasi Peradarahan
Sekresi, warna tidak ada
Polip Kanan Kiri Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
12. Leher dan Kelenjar Limfe
Massa Ya Tidak
Jaringan Parut Ya Tidak
Kelenjar Limfe Teraba Tidak teraba
Kelenjar Tyroid Teraba Tidak teraba
Mobilitas leher Bebas Terbatas
13. Sistem Reproduksi
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi :
Gatal-gatal, Lokasi :
Gland Penis :
Maetus Uretra :
Discharge, warna :
Srotum :
Hernia :
Kelainan :
Keluhan lain :
b. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi :
Gatal-gatal, Lokasi :
Perdarahan :
Flour Albus :
Clitoris :
Labis :
 Uretra :
Kebersihan : Baik Cukup Kurang
Kehamilan : tidak dikaji
Tafsiran partus : tidak dikaji
Keluhan lain : tidak ada keluhan
Payudara : tidak dikaji
Simetris Asimetris
Sear Lesi
Pembengkakan Nyeri tekan
Puting : Menonjol Datar Lecet Mastitis
Warna areola
ASI Lancar Sedikit Tidak keluar
Keluhan lainnya : tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
14. Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Pasien ingin cepat sembuh dan keluar dari rumah sakit.
2. Nutrisi Metabolisme
TB : 158 Cm
BB sekarang : 50 Kg
BB Sebelum sakit : 54 Kg
Diet:
Biasa Cair Saring Lunak
Diet Khusus :
Rendah garam Rendah kalori TKTP
Rendah Lemak Rendah Purin Lainnya tidak ada
Mual
Muntah tidak ada kali/hari
Kesukaran menelan Ya Tidak
Rasa haus Ya Tidak
Keluhan lainnya tidak ada keluhan
 Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3x1 3x1
Porsi 1 porsi 1 porsi
Nafsu makan Baik Baik
Nasi, ayam, sayur dan Nasi biasa, ayam
Jenis Makanan
buah goreng, sayur
Jenis Minuman Air putih dan teh tawar Air putih
Jumlah minuman/cc/24 jam 8 gelas/hari 8 gelas/hari
Kebiasaan makan Pagi, siang dan malam Pagi, siang, dan malam
Keluhan/masalah Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
Masalah Keperawatan
3. Pola istirahat dan tidur
- Siang 1 jam
- Malam 6-7 jam
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
4. Kognitif
Pasien mengerti dengan penyakit yang dialaminya sekarang.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran )
- Gambaran diri : pasien dapat menerima kondisinya.
- Ideal diri : pasien menginginkan cepat
sembuh & beraktifitas kembali.
- Identitias diri : pasien adalah seorang
perempuan.
- Harga diri : pasien tidak harga diri rendah.
- Peran : pasien adalah seorang ibu.
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
6. Aktivitas Sehari-hari
Pasien mengatakan setelah operasi kaki kirinya masih belum berani
digunakan untuk berjalan atau berdiri karena masih terasa sakit. Untuk aktivitas
seperti ke toilet, berpakaian, mandi, dan berpindah tempat perlu keluarga ataupun
perawat untuk membantu pasien.
Masalah Keperawatan : Gangguan aktivitas sehari-hari
 7. Koping Toleransi terhadap Stress
Respon pasien terhadap stres dengan menggunakan waktu yang ada untuk
berekreasi bersama keluarga di hari sabtu.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
8. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien berpegang teguh pada keyakinan yaitu kristen protestan.
Masalah Keperawatan: tidak ada masalah
3.1.4 Sosial-Spiritual
1. Kemampuan berkomunikasi
Baik, pasien mampu berkomunikasi dengan keluarga dan petugas kesehatan.
2. Bahasa sehari-hari
Bahasa sehari-hari bahasa dayak.
3. Hubungan dengan keluarga
Hubungannya harmonis dan saling percaya antara keluarga.
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain
Pasien menjalin hubungan dengan baik dan bekerjasama dengan baik
terhadap perawat.
5. Orang berarti/terdekat
Orang terdekat pasien adalah suami dan anak.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang
Pasien hanya bisa berada di tempat tidur.
7. Kegiatan beribadah
Pasien hanya dapat berdoa di atas tempat tidur.
3.1.5 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)
LABORATORIUM 15 Agustus 2016
WBC (Leukosit) Hasil: 15.64 x 10^3/uL Nilai normal: 4.00-10.00
RBC (Eritrosit) Hasil: 4.21 x 10^6/uL Nilai normal: 3.50-5.50
HGB (Hemoglobin) Hasil: 10.8 g/dL Nilai normal: 11.0-16.0
PLT (Trombosit) Hasil: 302 x 10^3/dL Nilai normal: 150-400
Glukosa sewaktu Hasil: 106 mg/dL Nilai normal: <200
3.1.6 Penatalaksanaan Medis
19 Agustus 2016 Injeksi
1. Ranitidin 25 mg - Diberikan untuk pereda sakit (maag).
2. Novorapid 10 unit - Pengobatan diabetes melitus.

Palangkaraya, Agustus 2016

Mahasiswa

Intan Kusuma Fabriyani

 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS: Adanya luka gangren Gangguan integritas
Pasien mengeluh ada pada ekstrimitas bawah kulit
luka dibagian kaki kiri.

DO:
- Pasien tampak meringis.
- Tampak ada luka
gangren.
- Tampak bengkak pada
daerah kaki sebelah kiri.
- Post debridement hari
ke 4.
- Luka tampak meradang
atau kemerahan.
- Terdapat tujuh titik luka
post debridement hari
ke 4.
- Grade ulkus yaitu grade
I : merasakan hanya
sampai pada permukaan
kulit.
- Glukosa sewaktu 106
mg/dL.
- Luas luka dengan
diameter 2-5 cm.
 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS: Rasa nyeri pada luka di Gangguan aktivitas
Pasien mengatakan kaki sehari-hari
setelah operasi kaki kirinya
masih belum berani
digunakan untuk berjalan
atau berdiri karena masih
terasa sakit.

DO:
- Kaki kiri pasien tampak
sulit berdiri.
- Aktivitas seperti ke
toilet, berpakaian,
mandi dan berpindah
tempat dibantu keluarga
dan perawat.
- Uji kekuatan otot
ekstrimitas bawah 5 4
 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS: Kurangnya terpapar Kurangnya
Pasien mengatakan informasi tentang pengetahuan tentang
tidak mengetahui tentang penyakit proses penyakit
penyakit seperti diabetes
melitus dan cara perawatan
lukanya.

DO:
- Pasien terlihat bingung.
- Pasien terlihat bertanya-
tanya tentang
perawatannya.
 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS: - Tingginya fungsi leukosit Resiko terjadinya
DO: infeksi
- Luka tampak meradang
atau kemerahan.
- WBC : 15. 64 x 10^3/uL
- RBC : 4.21 x 10^6/uL
- HGB : 10.8 g/dL
- PLT : 302 x 10^3 g/dL
- Tanda-Tanda Vital:
TD : 140/90 mmHg
N : 87 x/mnt
R : 25 x/mnt
S : 36, 5 oC
 PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka gangren pada

ekstrimitas bawah.
2. Gangguan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan rasa nyeri pada luk di
kaki.
3. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan
kurangnya terpapar informasi tentang penyakit.
4. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan tingginya fungsi leukosit.
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. D
Ruang Rawat: Bougenville
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil)
Gangguan integritas klit Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan adanya keperawatan selama 1x7 jam
luka gangren pada ekstrimitas diharapkan tercapainya proses
bawah. penyembuhan luka dengan
kriteria hasil:
- Pasien tidak meringis.
- Berkurangnya bengkak
pada daerah kaki sebelah
kiri.
- Adanya granulasi.
- Luka tidak meradang.
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria Hasil)
Intervensi Rasional
1. Kaji keadaan luka serta 1. Membantu dalam
proses penyembuhan. menentukan tindakan
2. Rawat luka dengan baik selanjutnya.
dan benar: membersihkan 2. Untuk mempercepat proses
luka dengan cairan NaCl, granulasi atau
angkat sisa balutan yang penyembuhan.
menempel pada luka. 3. Pemberian ranitidin
3. Berikan injeksi digunakan untuk
ranitidin dan novorapid 10 mengurangi rasa nyeri dan
unit. novorapid 10 unit untuk
menurunkan kadar gula
darah.
Intervensi Rasional
Gangguan aktivitas sehari-hari
berhubungan dengan rasa nyeri
pada luka di kaki
Diagnosa Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x7 jam
diharapkan pasien dapat
mencapai tingkat kemampuan
aktivitas yang optimal dengan
kriteria hasil:
- Pasien dapat melaksanakan
aktivitas sesuai dengan
kemampuan.
- Pasien dapat memenuhi
kebutuhan sendiri secara
bertahap.
Tujuan (Kriteria Hasil)
1. Kaji tingkat kekuatan otot 1. Untuk mengetahui derajat
pada kaki. kekuatan otot.
2. Bantu pasien dalam 2. Agar kebutuhan pasien
memenuhi kebutuhan. teteap dapat terpenuhi.
3. Anjurkan pasien untuk 3. Untuk melatih otot kaki
melatih atau menggerakkan agar tidak kaki.
kaki kirinya.
Intervensi Rasional
Kurangnya pengetahuan
tentang proses penyakit
berhubungan dengan
kurangnya terpapar informasi
tentang penyakit.
Diagnosa Keperawatan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x7 jam
diharapkan pasien memperoleh
informasi yang benar dengan
kriteria hasil:
- Pasien tidak bingung
tentang penyakit diabetes
melitus.
- Pasien tidak bertanya-
tanya.
Tujuan (Kriteria Hasil)
1. Kaji tingkat pendidikan 1. Untuk mengetahui standar
pasien. pengetahuan pasien.
2. Kaji pengetahuan pasien 2. Untuk mengetahui apakah
tentang penyakit. pasien mengerti atau tidak
3. Berikan pendidikan tentang penyakitnya.
kesehatan tentang penyakit 3. Untuk menambah informasi
diabetes melitus. baru pada pasien.
4. Lakukan evaluasi setelah 4. Untuk meyakinkan apakah
pemberian pendidikan pasien sudah mengerti.
kesehatan.
Intervensi Rasional
Resiko terjadinya infeksi
berhubungan dengan tingginya
fungsi leukosit.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x7 jam
diharapkan tidak terjadi
penyebaran infeksi dengan
kriteria hasil:
- Tanda-tanda infeksi tidak
ada
- WBC : 4.00-10.00 x 10^3
- Tanda-tanda vital normal:
TD : 120/80 mmHg
N : 80-100 x/mnt
R : 20 x/mnt
S : 36-37,5 oC
1. Kaji tanda-tanda infeksi.
2. Anjurkan keluarga untuk
menjaga kebersihan.
3. Anjurkan pasien untuk
kontrol rutin pada lukanya.
4. Anjurkan pasien untuk
mengontrol makanan (diet
rendah lemak, rendah
karbohidrat).
1. Untuk mengetahui apakah
terjadi infeksi pada luka.
2. Untuk mencegah
terkontaminasi dan
penyebaran infeksi.
3. Agar luka tetap bersih dan
jauh dari kuman infeksi.
4. Makanan yang sehat, gizi
yang baik dapat
mempercapat
penyembuhan sehingga
memperkecil penyebaran
infeksi.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda Tangan
Hari/Tanggal Jam Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Nama Perawat
Jumat, 19 Agustus 2016 1. Mengkaji keadaan luka serta proses S: Pasien masih mengeluh ada luka dibagian
Diagnosa 1 penyembuhan. kaki kiri.
2. Merawat luka dengan baik dan benar: O:
membersihkan luka dengan cairan NaCl, - Pasien tampak sedikit meringis.
angkat sisa balutan yang menempel pada - Tampak sedikit bengkak didaerah kaki.
luka. - Post debridement hari ke 4.
3. Memberikan injeksi ranitidin dan - Terdapat granulasi.
novorapid 10 unit. - Glukosa sewaktu 106 mg/dL.
A: masalah teratasi sebagian.
P: hentikan intervensi.

Diagnosa 2 1. Mengkaji tingkat kekuatan otot pada kaki. S: Pasien mengatakan setelah operasi kaki
2. Membantu pasien dalam memenuhi kirinya masih belum berani digunakan
kebutuhan. untuk berjalan.
3. Menganjurkan pasien untuk melatih atau
menggerakkan kaki kirinya. O:
 - Kaki kiri pasien tampak sulit berdiri.
- Aktivitas seperti ke toilet, berpakaian
dibantu oleh keluarga dan perawat.
- Kekuatan otot 5 4
A: masalah belum teratasi.
P: hentikan intervensi.

Diagnosa 3 1. Mengkaji tingkat pendidikan pasien. S: Pasien mengatakan sudah mengetahui

2. Mengkaji pengetahuan pasien tentang tentang penyakit seperti diabetes melitus
penyakit. dan cara perawatan lukanya.
3. Memberikan pendidikan kesehatan tetnang O:
penyakit diabetes melitus. - Pasien tidak bingung.
4. Melakukan evaluasi setelah pemberian - Pasient tampak paham tentang penyakit
pendidikan kesehatan. diabetes melitus.
A: masalah teratasi.
P: hentikan intervensi.

Diagnosa 4 1. Mengkaji tanda-tanda infeksi. S: -

2. Menganjurkan keluarga untuk menjaga
kebersihan. O:
3. Menganjurkan pasien untuk kontrol rutin -
pada lukanya.
4. Menganjurkan pasien untuk mengontrol -
makanan (diet rendah lemak, rendah -
karbohidrat).
Luka masih terlihat meradang atau
kemerahan.
WBC : 15. 64 x 10^3/uL
RBC : 4.21 x 10^6/uL
- HGB : 10.8 g/dL
- PLT : 302 x 10^3 g/dL
- Tanda-Tanda Vital:
TD : 140/90 mmHg
N : 87 x/mnt
R : 25 x/mnt
S : 36, 5 oC
A: masalah belum teratasi
P: hentikan intervensi
 BAB 4
PEMBAHASAN

Bab ini Penulis mencoba membandingkan konsep teori mengenai askep

pasien dengan Ulkus Pedis (Diabetes Melitus) dengan klien kelolaan Penulis yaitu
pada Ny. D dengan Ulkus Pedis (Diabetes Melitus) di ruangan B (penyakit dalam
wanita) di RSUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya.
Dalam memberikan asuhan keperawatan yang baik dan benar kepada pasien
harus melalui proses keperawatan yang terdiri dari lima tahapan yaitu pengkajian,
diagnosa, perencanaan/intervensi, pelaksanaan/implementasi dan evaluasi.
4.1 Pengkajian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan
untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat
mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan
keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan. (Effendy, 1995)
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan penulis kepada Ny. D maka data
yang didapat pada pasien dengan diabetes melitus adalah gangguan aktivitas,
peningkatan kadar glukosa darah, terdapat luka di kaki kiri, kemerahan pada area
luka, bengkak pada area kaki.
Berdasarkan teori Sujono & Sukarmin (2008) tanda dan gejala pada
penderita Diabetes Melittus yaitu poliuria (peningkatan volume urine), polidipsia
(peningkatan rasa haus), polifagia (peningkatan rasa lapar), rasa lelah dan
kelemahan otot. Gejala lain yang muncul seperti peningkatan angka infeksi,
peningkatan konsentrasi glukosa, penurunan aliran darah, kelainan kulit gatal-
gatal, bisul, keputihan, kelemahan tubuh, penurunan energi.
Pada teori dan kasus nyata terdapat kesenjangan, tidak semua tanda dan
gejala yang ada pada teori didapatkan pada Ny. D, pada kasus nyata pasien tidak
mengalami penurunan aliran darah, bisul, keputihan, dan penurunan energi karena
pasien dirawat di rumah selama 40 hari, dan baru pertama kali dirawat di rumah
sakit. Pada saat dirawat diruang B pasien juga sudah mendapatkan perawatan
selama 7 hari sebelum dikaji, sehingga masalah yang pasien keluhkan dapat
berkurang.
 4.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon
manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau
kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan
memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan,
membatasi, mencegah dan merubah. (Carpenito, 2000)
Diagnosa keperawatan Diabetes Mellitus secara teori menurut. (Carpenito,
Lyna juall.2000)
1. Gangguan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di
kaki.
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas.
3. Resiko Potensial terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan
tingginya kadar gula darah, penurunan atau tingginya fungsi
leukosit/perubahan sirkulasi.
4. Gangguan pemenuhan nutrisi (kurang dari) kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang.
5. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya/menurunnya
aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
Penulis membuat diagnosa keperawatan berdasarkan data yang
dikumpulkan dari pasien pada kasus Ny. D ada 4 (Empat) diagnosa keperawatan
yaitu:
1. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka gangren pada
ekstrimitas bawah.
2. Gangguan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan rasa nyeri pada luk di
kaki.
3. Kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit berhubungan dengan
kurangnya terpapar informasi tentang penyakit.
4. Resiko terinfeksi berhubungan dengan tingginya fungsi leukosit.
Pada kasus ini saya menemukan 4 (empat) diagnosa. Dari kelima diagnosa
tersebut ada 3 (tiga) yang sesuai dengan teori diatas. Pada kasus ini saya
mendapatkan diagnosa yaitu gangguan integritas kulit berhubungan dengan
adanya luka gangren pada ekstrimitas bawah, gangguan aktivitas sehari-hari
berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki, kurangnya pengetahuan tentang
proses penyakit berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi tentang
penyakit, dan resiko terinfeksi berhubungan dengan tingginya fungsi leukosit.
Untuk diagnosa pertama yaitu gangguan integritas kulit berhubungan
dengan adanya luka gangren pada ekstrimitas bawah. Saya mengambil diagnosa
ini karena melihat keadaan kaki kiri pasien yang terdapat luka post debridement
hari ke 4. Pada kasus ini juga luka dikaki kiri pasien terlihat bengkak, dan
kemerahan.
Kemudian diagnosa kedua yaitu gangguan aktivitas sehari-hari berhubungan
dengan rasa nyeri pada luka di kaki. Hal ini diangkat berdasarkan keluhan dari
pasien yang mengeluh apabila aktivitas seperti ke toilet, buang air kecil dan besar,
berpakaian, berpindah tempat perlu bantuan dari keluarga dan perawat. Pasien
masih belum berani menggunakan kaki kirinya untuk berjalan ataupun berdiri
karena terasa sakit.
Diagnosa ketiga yaitu kurangnya pengetahuan tentang proses penyakit
berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi tentang penyakit. Diagnosa ini
diambil berdasarkan pendidikan terakhir pasien, serta sebagian pertanyaan Penulis
kepada pasien tentang pengertian diabetes melitus.
Diagnosa keempat yaitu resiko terinfeksi berhubungan dengan penurunan
responimun. Diagnosa ini diambil berdasarkan hasil laboratorium pasien pada
leukositnya mencapai 15.64 x 10^3/uL sedang nilai normal 4.00-10.00. Adanya
leukosit berlebih menjadi indikator penting untuk kesehatan, hal ini menunjukkan
ada yang tidak normal seperti terjadi infeksi bakteri, jamur, dan radang
(inflamasi).
4.3 Intervensi keperawatan
Intervensi keperawatan adalah semua tindakan yang dilakukan oleh perawat
untuk membantu pasien beralih dari status kesehatan saat ini kestatus kesehatan
yang di uraikan dalam hasil yang di harapkan. (Gordon,1994)
Sesuai dengan diagnosa keperawatan yang diangkat dalam kasus Ulkus
Pedis (Diabetes Melitus) maka intervensi keperawatan meliputi:
1. Gangguan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di
kaki. Intervensi keperawatan yang diberikan yaitu:
1) Kaji dan identifikasi tingkat kekuatan otot pada kaki pasien.
2) Beri penjelasan tentang pentingnya melakukan aktivitas untuk menjaga
kadar gula darah dalam keadaan normal.
3) Anjurkan pasien untuk menggerakkan/mengangkat ekstrimitas bawah
sesuai kemampuan.
4) Bantu pasien dalam memenuhi kebutuhannya.
5) Kerja sama dengan tim kesehatan lain : dokter (pemberian analgesik) dan
tenaga fisioterapi.
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas. Intervensi keperawatan yang diberikan yaitu:
1) Kaji luas dan keadaan luka serta proses penyembuhan.
2) Rawat luka dengan baik dan benar : Membersihkan luka secara abseptik
menggunakan larutan yang tidak iritatif, angkat sisa balutan yang
menempel pada luka dan nekrotomi jaringan yang mati.
3) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian insulin, pemeriksaan kultur
pus pemeriksaan gula darah pemberian anti biotik.
3. Resiko terjadinya penyebaran infeksi (sepsis) berhubungan dengan tingginya
kadar gula darah. Intervensi yang diberikan yaitu:
1) Kaji adanya tanda-tanda penyebaran infeksi pada luka.
2) Anjurkan kepada pasien dan keluarga untuk selalu menjaga kebersihan diri
selama perawatan.
3) Lakukan perawatan luka secara aseptik.
4) Anjurkan pada pasien agar menaati diet, latihan fisik, pengobatan yang
ditetapkan.
5) Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antibiotika dan insulin.
4. Gangguan pemenuhan nutrisi (kurang dari) kebutuhan tubuh berhubungan
dengan intake makanan yang kurang. Intervensi yang diberikan yaitu:
1) Kaji status nutrisi dan kebiasaan makan.
2) Anjurkan pasien untuk mematuhi diet yang telah diprogramkan.
3) Timbang berat badan setiap seminggu sekali.
 4) Identifikasi perubahan pola makan.
5) Kerja sama dengan tim kesehatan lain untuk pemberian insulin dan diet
diabetik.
5. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya/menurunnya
aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.
Intervensi yang diberikan yaitu:
1) Ajarkan pasien untuk melakukan mobilisasi.
2) Ajarkan tentang faktor-faktor yang dapat meningkatkan aliran darah:
Tinggikan kaki sedikit lebih rendah dari jantung (posisi elevasi pada waktu
istirahat), hindari penyilangkan kaki, hindari balutan ketat, hindari
penggunaan bantal, di belakang lutut dan sebagainya.
3) Ajarkan tentang modifikasi faktor-faktor resiko berupa : Hindari diet
tinggi kolestrol, teknik relaksasi, menghentikan kebiasaan merokok, dan
penggunaan obat vasokontriksi.
4) Kerja sama dengan tim kesehatan lain dalam pemberian vasodilator,
pemeriksaan gula darah secara rutin dan terapi oksigen (HBO).
Berdasarkan perencanaan tindakan pada diagnosa 1 terdapat kesamaan pada
diagnosa keperawatan yang sudah disebutkan. Untuk perencanaan tindakan pada
diagnosa ke 2 ada rencana tindakan yang memiliki kesamaan pada diagnosa yang
disebutkan di atas yaitu : 1) Kaji tingkat kekuatan otot pada kaki, 2) Bantu pasien
dalam memenuhi kebutuhan, 3) Anjurkan pasien untuk melatih atau
menggerakkan kaki kirinya. Perencanaan pada diagnosa ke 3 ada rencana tindakan
yang ditambahkan oleh Penulis yaitu : 1) Kaji tingkat pendidikan pasien
tujuannya untuk mengetahui standar pengetahuan pasien, 2) Kaji pengetahuan
pasien tentang penyakit tujuannya untuk mengetahui apakah pasien mengerti atau
tidak tentang penyakitnya, 3) Berikan pendidikan kesehatan tentang penyakit
diabetes melitus tujuannya untuk menambah informasi baru pada pasien, 4)
lakukan evaluasi setelah pemberian pendidikan kesehatan tujuannya untuk
meyakinkan apakah pasien sudah mengerti. Kemudian perencanaan pada diagnosa
ke 4 rencana tindakan ditambahkan juga oleh Penulis yaitu: 1) Kaji tanda-tanda
infeksi tujuannya untuk mengetahui apakah terjadi infeksi pada luka, 2) Anjurkan
keluarga untuk menjaga kebersihan tujuannya untuk mencegah terkontaminasi
dan penyebaran infeksi, 3) Anjurkan pasien untuk kontrol rutin pada lukanya
tujuannya agar luka tetap bersih dan jauh dari kuman infeksi, 4) Anjurkan pasien
untuk mengontrol makanan (diet rendah lemak, rendah karbohidrat) tujuannya
dari makanan yang sehat, gizi yang baik dapat mempercepat penyembuhan
sehingga memperkecil penyebaran infeksi.
4.4 Implementasi keperawatan
Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan
yang telah disusun pada tahap perencanaan. (Effendi,1995)
Berdasarkan kasus pada Ny. D implementasi asuhan keperawatan
dilaksanakan sesuai rencana keperawatan yang telah disusun, berkolaborasi
dengan dokter untuk pemberian terapi obat-obatan, memberikan pendidikan
kesehatan serta memberikan leaflet pada pasien untuk panduan pasien dirumah,
dan mengikut sertakan keluarga dalam membantu pemenuhan ADL pasien serta
membantu dalam melakukan mobilitas secara bertahap untuk mencegah terjadinya
kontraksi sendi dan otot.
Dalam melaksanakan tindakan di atas tidak ada faktor yang menghambat
baik dari persediaan alat-alat maupun dari pasien. Hal ini dapat dikerjakan karena
sesuai dengan keadaan pasien, juga partisifasi aktif dari pasien dan keluarga yang
bersifat kooperatif ketika Penulis melakukan tindakan keperawatan.
4.5 Evaluasi
Evaluasi keperawatan adalah mengukur keberhasilan dari rencana dan
pelaksanaan tindakan keperawatan yang di lakukan dalam memenuhi kebutuhan
dasar pasien. (Effendy,1995)
Untuk menilai keberhasilan tindakan keperawatan yang telah dilakukan,
Penulis melihat dan membandingkan dengan kriteria tujuan yang ada di rencana
keperawatan. Hal yang dievaluasi adalah keadaan yang ditujukan oleh Ny. D
sesuai yang dinyatakan dalam tujuan dan kriteria hasil yang ada. Hasil evaluasi
terhadap masalah yang timbul pada klien Ny. D setelah berakhirnya perawatan
selama 1 (satu) hari oleh Penulis yaitu pada masalah gangguan integritas kulit
masalah teratasi sebagian, karena tampak sedikit bengkan di daerah kaki, terdapat
granulasi pada lukanya, dan glukosa sewaktu 106 mg/dL. Pada masalah gangguan
aktivtias sehari-hari masalah belum teratasi karena terlihat kaki kiri pasien tampak
sulit berdiri, aktivitas seperti ke toilet, berpakaian dibantu oleh keluarga dan
perawat, dan kekuatan otot 5 4. Kemudian masalah kurangnya pengetahuan
pasien masalah teratasi karena Penulis telah memberikan pendidikan kesehatan
kepada pasien. Terakhir masalah resiko infeksi masalah belum teratasi karena
hasil leukosit 15.64 x 10^3/uL sedangkan nilai normalnya 4.00-10.00, dan juga
masih terlihat kemerahan pada daerah luka pasien.
Setelah dilakukan perawatan selama 1 (satu) hari pasien diperbolehkan oleh
dokter untuk keluar dari rumah sakit karena dilihat dari GDS 106 mg/dL, dan dari
luka pasien sudah mulai mengering meskipun terlihat sedikit kemerahan dan
bengkak. Kemudian untuk tindakan selanjutnya pasien diharapkan untuk tetap
mengontrol keadaan luka di kakinya ke BLUD dr. Doris Sylvanus Palangkaraya
untuk perawatan atau mengganti perban pada luka agar tidak muncul tanda
infeksi.
 BAB 5
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Ulkus merupakan luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lender dan
ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit.
Berdasarkan asuahan keperawatan pada Ny. D yaitu tidak semua tanda dan
gejala pada teori didapatkan pada Ny. D, pada kasus nyata pasien tidak mengalami
penurunan aliran darah, bisul, keputihan, dan penurunan energi karena pasien
dirawat di rumah selama 40 hari, dan baru pertama kali dirawat di rumah sakit.
Dari 5 diagnosa keperawatan menurut teori, ada 3 diagnosa keperawatan yang
sama yaitu Gangguan aktivitas sehari-hari berhubungan dengan rasa nyeri pada
luka di kaki, Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya gangren pada
ekstrimitas dan Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan tingginya kadar
gula darah, penurunan atau tingginya fungsi leukosit/perubahan sirkulasi karena
ditemukan pada saat pengkajian dan disesuaikan dengan keluhan pasien,
sedangkan untuk 1 diagnosa lainnya yaitu Kurangnya pengetahuan tentang proses
penyakit berhubungan dengan kurangnya terpapar informasi tentang penyakit.
Kemudian untuk diagnosa lainnya seperti Gangguan pemenuhan nutrisi
(kurang dari) kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang,
dan Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya/menurunnya
aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah tidak
diangkat karena saat pengkajian tidak ada data yang mendukung. Perencanaan
keperawatan dirancang berdasarkan kebutuhan aktualnya dengan rasional
tindakan yang mendasari, semua disusun berdasarkan teori dengan kondisi yang
dialami pasien dengan Ulkus Pedis (Diabetes Mellitus). Prioritas masalah yang
pertama adalah Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka
gangren pada ekstrimitas bawah. Kemudian diagnosa lainnya diurutkan
berdasarkan kebutuhan pasien. Pelaksanaan dikelola sesuai dengan rencana
keperawatan yang telah disusun, seperti berkolaborasi dengan dokter, dan
mengikut sertakan keluarga ataupun perawat untuk membantu pasien dalam
melakukan aktivitas secara bertahap. Dari empat diagnosa yang diangkat ada 3
masalah yang belum teratasi seperti Gangguan integritas kulit berhubungan
 dengan adanya luka gangren pada ekstrimitas bawah, Gangguan aktivitas sehari-
hari berhubungan dengan rasa nyeri pada luk di kaki, dan Resiko terjadinya
infeksi berhubungan dengan tingginya fungsi leukosit.
Faktor pendukung yang dirasakan penulis dalam asuhan keperawatan adalah
adanya kerja sama pasien dan keluarga dalam memberikan data, tersedia
dokumentasi kesehatan seperti status pasien dan catatan medis. Faktor
penghambatnya adalah kurang pengetahuan penulis dalam mengkaji data-data
pasien, keterbatasan waktu dalam pengkajian.
5.2 Saran
5.2.1 Bagi perkembangan Iptek
Studi kasus ini dapat mendorong adanya pengembangan-pengembangan
lebih lanjut terutama penelitian yang berhubungan dengan asuhan keperawatan
dengan masalah yang berhubungan dengan Ulkus Pedis (Diabetes Melitus).
5.2.2 Bagi tenaga keperawatan
Menumbuhkan kesadaran diri akan pentingnya mengembangkan ilmu
pengetahuan yang dimiliki secara individu oleh perawat.
5.2.3 Bagi RSUD Dr. Doris Sylvanus Palangka Raya
Pengembangan sarana-prasarana kesehatan dan standar acuan dalam
pelaksanaan asuhan keperawatan secara spesifik pada pasien sehingga terjadi
peningkatan kualitas pelayanan yang memadai khususnya dalam penanganan
Ulkus Pedis (Diabetes Mellitus).
 DAFTAR PUSTAKA

Andyagreeni.2010.Tanda Klinis Penyakit Diabetes Mellitus.Jakarta: CV.Trasn

Info Meida.
Arora, & Shandu. 2007. A Study on Lipid Profile And Body Fat in Patients with
Diabetes Melitus.Anthropologist.
Askandar.2001.Hidup Sehat dan Bahagia Bersama Diabetes.Jakarta:Gramedia
Bahraen, Raehanul, dkk.2015.Majalah Kesehatan Muslim: Kemanakah Anda
Berobat. Yogyakarta:Pustaka Muslim.
Bare, Smeltzer.2001.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta:EGC.
Carpenito, L.J.2000.Buku Saku Diagnosa Keperawatan.Edisi 8.Jakarta:EGC.
Effendi.1995.Metode Penelitian Survai.Jakarta:Pustaka LP3ES.
Gordon B.1994.Management System Information.Jakarta:Midas Surya Grafindo.
Haznam.1991.Endokrinologi. Bandung:Angkasa Offset.
Morison J, Moja.20014.Manajemen Luka.Jakarta:EGC.