RS ISLAM MALAHAYATI MEDAN

Nama :
FORMULIR PENILAIAN RESIKO JATUH Tgl.Lahirn : L/P
PADA PASIEN ANAK DENGAN SKALA Nama Orang Tua :
HUMPTY DUMPTY Ruang Rawat :

RM.4.4/RJ A/2016

Parameter Kriteria Skala Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor Skor
Tgl.. Tgl.. Tgl.. Tgl.. Tgl.. Tgl.. Tgl.. Tgl.. Tgl.. Tgl.. Tgl..

Umur Dibawah 3tahun 4

2 Pusing / pingsan 3
pada posisi
tegak
3 Kebingungan 3
setiap saat
4 Nokturia / 3
Inkontinen
5 Kebingungan 2
Intermiten
6 Kelemahan 2
Umum
7 Obat obat 2
beresiko tinggi
(diuretic,
narkotik,
sedative, anti
psikotik,laksatif,
vasolidator,
antiaritmia,
antihipertensi,
obat
hipoglikemik,
antidepresan,
neuroleptik,NSA
ID)
8 Riwayat Jatuh 2
dalam 12 bulan
sebelumnya
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan 1
Pendengaran
atau penglihatan
11 Usia 70 tahun 1
keatas
Jumlah
Nama & Paraf yang
melakukan penilaian
Tingkat Resiko :

Risiko Rendah bila skor 1-3 -> Lakukan Interpensi Risiko Rendah.
Tindakan : Edukasi
Risiko tinggi bila skor 4-> Lakukan Interpensi Risiko Tinggi. Tindakan :
Edukasi dan Pemasangan gelang Risiko jatuh.

RM.4.21/RJ D