BORANG

SELEKSI DAN PENILAIAN WAHANA

Jenis Fasilitas : X Rumah Sakit

Pelayanan Kesehatan : Puskesmas
Lain lain : ..........................................................................................

Nama Sarana : RSU ANANDA Srengat - Blitar

Alamat : Jl. Mastrip No.14 Srengat - Blitar
No Telpon/Fax: 0342-553472
Alamat Email : rsuananda@yahoo.com
Pemilik Saryankes : Pemerintah Daerah/Prop/Kab/Kota
TNI
Polri
Swasta
Lainnya : ..............................................................................................

Kelengkapan :
Profil RS/ Puskesmas
Laporan Kinerja 2 (dua) tahun terakhir
Copy Izin sesuai peraturan yang berlaku
Kesediaan pimpinan RS/ Puskesmas untuk menerima peserta
Internsip
Keterangan : *) berilah tanda X
INSTRUMEN
No Komponen Penilaian Ad Tida Jumlah
a k
1. Visi, Misi dan Tujuan RS/ Puskesmas X
2. Koordinator wahana berkomitmen dalam PIDI (Membuat X
Surat Pernyataan di atas materai)
3. Komite Medik Berkomitmen dalam PIDI (Membuat Surat X
Pernyataan diatas materai
4. Pemahaman tentang PIDI (seluruh jajaran RS) X
5. SDM
1. Total jumlah dokter (dokter umum dan spesialis) X 12
2. Dokter umum X 5
3. Spesialis Obgyne X 1
4. Spesialis Penyakit dalam X 1
5. Spesialis Bedah X 1
6. Spesialis Anak X 1
7. Spesialis Syaraf X 1
8. Spesialis Anestesi X 1
9. Spesialis Radiologi X 1
10. Perawat X 33
11. Bidan X 10
12. Apoteker X 2
13. Teknisi Laboratorium X 2
3. Sarana Prasarana
1. Ruang Diskusi X
2. Ruang Perpustakaan X
3. Ruang Loker X
4. Ruang Jaga X
4. Fasilitas Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan
1. Penyakit Dalam X
2. Bedah X
3. Anak X
 4. Kebidanan X
No Komponen Penilaian Ad Tida Jumlah
a k
5. Pelayanan Kesehatan Primer X
6. Syaraf X
7. Radiologi X
5. Fasilitas Pelayanan Rawat Inap (jumlah bangsal) X 55 TT
6. Fasilitas Penunjang Medik X
- Triase (jumlah kunjungan) X 641/bulan
- Ruang tindakan X
- Ruang kegawatdaruratan X
- Jumlah kunjungan kegawatdaruratan X
7. Fasilitas Penunjang Medik X
1. Lab. sederhana X
2. Radiologi X
3. Apotek/ Farmasi X
4. Gizi X
5. EKG X
8. Manajemen Keuangan terpusat X
9. Rekam Medik X
10. Jumlah Kunjungan perhari
1. Rawat Jalan X 67 pasien
2. Rawat Inap X 11 pasien
11. Kegiatan Forum Ilmiah RS X
12. Adanya unit kerja yang bersedia mengelola PIDI X
13. BOR RS X 86,03 %
14. Kesediaan memberikan fasilitas tambahan X

A. Kinerja Rumah Sakit

No JUMLAH KUNJUNGAN 2015 2016 Ket
RAWAT JALAN
1 Poli Umum 4.219 4.728
2 Poli Anak 1.254 1.731
3 Poli Obgyne 2.151 3.577
4 Poli Penyakit Dalam 3.574 3.773
5 Poli Bedah 571 690
6 Poli Syaraf 1.414 1.902

B. Kinerja Puskesmas
No JUMLAH KUNJUNGAN 2015 2016 Ket
RAWAT JALAN
1 Puskesmas
2 Pustu ....................................
3 Polindes ...............................
4 Posyandu

C. Kesimpulan
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
.

Blitar,
Pelaksana Penilai

KIDI Pusat/KIDI Propinsi