Kasus PBL 1

A. Klarifikasi istilah
- Antenatal care
Pemeriksaan kehamilan utk mengetahui kesehatan ibu dan janinnya shgg
diharapkan kesehatan optimal hingga kelahiran
- HPHT hari pertama haid terakhir. Dapat utk mengetahui usia kehamilan
dan juga perkiraan hari lahir
- Letak lintang
Suatu kondisi posisi bayi yg abnormal, yg shrsnya kepala di bawah dekat dengan
PAP, tetapi ada di samping kanan atau kiri

B. Batasan Masalah
Anamnesis
1. Identitas : Ny. A, 24 thn
2. Status paritas : G2P1A0
3. Usia kehamilan : 9 bulan
4. Keluhan utama : perdarahan pervagina sejak 2 jam yll
5. Kualitas : tidak nyeri
6. Kuantitas : 1 pembalut besar ( unederpad ) +- 15-20 cc
7. Faktor pemberat : -
8. Faktor peringan :-
9. Keluhan penyerta
10. RPD : perdarahan bercak pada usia kehamilan 8 bulan
11. Riwayat persalinan: SC atas indikasi letak lintang disertai hipertensi gestasional,
ANC rutin di puskesmas 8x, dgn dr spesialis 1x
12. BBL : normal (2500-4000 gr)
a. Rendah : <2500 gr
b. Sangat rendah :1000-1500 gr
c. Amat sangat rendah : <1000gr
13. HPHT : 16-08-2016
14. Tanggal datang ke puskesmas : 21-04-2017
Rumus perhitungan perkiraan lahir hari + 7, bulan -3, tahun +1
Tanggal perkiraan lahirnya 23-05-2017\
Usia kehamilan : 32 minggu, 5 hari masuk trimester ke III
Trimester I : 1-14 mgg
II :15-28 mgg
III : 29-42 mgg

C. Identifikasi Masalah
1. Apa saja yag dapat menyebabkan perdarahan di trimester ke III?

Plasenta previa Solusio plasenta Ruptur uteri

Definisi Plasenta yg Pelepasan sebagian Robekan uterus yg
berimplantasi pd atau seluruh plasenta terjadi pada saat
segmen bawah rahim yang biasanya lepas persalinan
 shgg menutupi sebagian setelah melahirkan, tp
atau seluruh ostium belum lahir udah lepas
uteri internum dan terjadi pada
trimester ke III
Gejala - Perdarahan - Perdarahan - Vaginal
klinis uterus yg disertai bleedeing
keluar dr nyeri massive,
- Perdarahan
pervaginam warna merah
tidak
tanpa nyeri segar
- Perdarahan berulang - Janin mudah
- Warna darah
pertama teraba
yang keluar - Djj tidak
tidak banyak
yaitu merah terdengar
dan berhenti
- Kontraksinya
kecoklatan
sendiri
berhenti
- Warna darah
- Takikardi
merah segar - Anemis
- Nyeri
abdomen
tajam
Pf - Palpasi : - Palpasi: - Ditemukan
abdomen Abdomen adanya
sering teraba teraba kaku bundle ring
- Segmen
janin,
bawah
letaknya
rahimnya
masih diatas
sempit
simfisis
- Nyeri
pubis, teraba
abdomen
letak
positif
janinnya - Ditemukan
tidak dlm tanda gawat
letak janin
memanjang,
tidak terasa
nyeri, tidak
tegang
 Faktor - Adanya - Sudah - Riwayat SC
resiko riwayat SC mengalami sebelumnya
- Usida ibu - Trauma
solusio
- Multip[aritas
tua >35 thn
plasenta - Riwayat
- Multiparitas
- Adanya sebelumya operasi uteri
- Hipertensi
riwayat sebelumnya
pd - Stimulasi
kuretase
kehamilan uteri yg
sebelumnya berlebihan
- Distensi
(regangan
uterus
uteri)
- merokok

Kenapa pada solusio plasenta darah yg keluar warnanya merah kecoklatan atau
hitam? Karena darah yang masuk pada plasenta terakumulasi dan mengendap di
dalam, sehingga darah mulai berganti warna
2. Anamnesis, PF, PP untuk menunjang dx?
a. Anamnesis
b. PF
- TD : 140/90 hipertensi grade I
- Nadi : takikardi
- Konjungtiva anemis +/+
- Px abdomen cembung, tampak striae gravidarum
- Ekstremitas edema +/+
- TFU 30 cm ( usia kehamilan 34 mgg dgn rumus 8-7x TFU, 2/7xTFU utk
hitungan bulan)
- Djj 150x/ menit (N:120-160x/menit)
- His -
- Leopold I kemungkinan kepala
- Leopold II PuKi
- Leopold III belum masuk PAP, presentasi pantat
Dr px leopold, letak bayi sungsang
- Px inspekulo keluar darah dari oue, tampak bekuan darah

Info 3

- Janin tunggal, hidup

- Letak lintang sesuai usia kehamilan
- TBJ 1750 gr
- Plasenta menutupi OUI
- Maturasi Grade I
- Px doppler tampak infiltrasi PD plasenta kedalam myometrium
 - Air ketuban jernih cukup (single deep pocket utk mengukur carian amnion, N:
2-7) caranya?

Kesan : gravida 32 mgg, letak lintang, plasenta previa totalis dengan

plasenta akreta
Plasenta akreta filifili plasenta nempel pada myometrium

Inkreta : fili2 plasenta menginvasi myometrium

Perkreta : menembus melewati myometrium
Adanya indikasi akreta, inkreta, dan perkreta itu dapat menyebabkan perdarahan
yg lebih massive
3. Penegakan dx
Plasenta previa totalis
4. sasbel
a. Definisi perdarhan antepartum perdarahan yang terjadi pada trimester ke
III. Menurut RCOG, setelah minggu ke 24.
b. Etiologi perdarahan antepartum
Dibagi menjadi 2, obstetrik (dari kehamilan si ibu, penyebab utama dari
kematian si ibu, paling banyak yaitu solutio plasenta) dan non obstetrik.
Etiologi obstetrik:
- Plasenta previa : ditemukan di multiparitas, diperkirakan karena def
vaskularisasi pada endometrium dan desidua, shgg plasenta meluas untuk
mendapatkan suplai yang memadai. Atau bisa juga karena ukuran plasenta yg
terlalu besar shgg pertumbuhannya melear pada segmen bawah rahim.
- Ablasio plasenta (solusio plasenta): karena hipertensi kehamilan, overdistensi
uterus yg biasanya pd kehamilan gemelli atau polihidroamnion, karena trauma,
dan bisa juga karena anhidramnion
- Vasa previa : kelainan pembuluh daraha dimana pembuluh darh melintasi
atau berada di OUI, pembuluh darah ini tidak dilapisi selaput shg akan pecah
kalau selaput ketubannya pecah
- Diseminated intravaskular coagulopathy :eklamsi atau preeklamsi
- Ruptura uteri
- Perdarahan sinus marginalis termasuk solusio plasenta yg ringan
- Bloody show : idiopatik

Etiologi non obstetrik prinsipnya karena radang dan ca jd pembuluh darah tidka adekuat

- Ca serviks atau displasia serviks

- Servisitis
- Vaginitis
- Eversio serviks
- Laserasi vagina

c. Faktor resiko perdarahan antepartum

 Ppt kemal

d. Patofisiologi perdarahan antepartum

Ppt kemal plasenta previa

Solutio plasenta
Etiologi perubahan abnormal ada pembuluh darah ruptur spontan
pembuluh darah ada dua, ada yg langsung keluar, ada yang menggumpal di
dalam perdaraha terus berlanjut karena uterus sudah tidak bisa kompensasi
terhadap perdarahan perlahan-lahan plasenta lepas dapat menyebabkan
anemia karena perdarahan masih belum berhenti

Pembuluh darah desidua dan korionik menempel, ketika hipertensi, pembuluh

darahnya tidak stabil, menyebabkan pembuluh darha desidua dan korionik
lepas pelekatannya

e. Pf dan pp menunjang dx pedarahan antepartum

- Anamnesis seven sacred dan 4 fundamental, ditanya hpht, riwayat
ostetrik (GPA), riwayat persalinan, riwayat nifas, kontrasepsi, dan keluhan dll
Pada plasenta previa : perdarahan pervaginam banyak, terlihat anemis, pada
palpasi bayi sering belum cukup bulan, sering salah letak seirngnya letak lintang,
pp plasentografi untuk melokalisir plasentanya, amniografi dgn memasukkan zat
kontras pada amnion dilihat rongga kosong dalam rahim
- Pf :
a) Keadaan umum
b) Pemeriksaan lengkap head to toe
c) Cek status gizi
d) Bb tb imt
e) Inspekulo :
- serviks
- sitologi
- pemeriksaan spesimen mikroorganisme
- dilihat apakah ada pus atau tidak
f) pf dalam : konsistensi, bagian terbawah dari janin, pemeriksaan
panggul, RT (utk memastikan hemmoroid atau tidak )
g) leopold (pemeriksaan djj dan TFU)

pp

- pemeriksaan darah ruitn

- golongan darah dan rhesus
- urinalisis
- USG
 f. Tatalaksana dan komplikasi
Pada perdarahan massiv
- Segera panggil bantuan
- Beri oksigen masker menghindari hipoksia
- Dipasang jalur IV (infus RL 2L dan cairan koloid)
- Jika Hb kurang dari 10 gr/dl diberi transfusi darah
- Pasang kateter urin
- Cek tanda vital ibu dan janin
Plasenta previa
1. Untuk janin kurang bulan dan tanpa perdaarhan aktif
a) Pemantauan ketat
b) Rawat inap
c) Jika janin sudah sehat perdarahan berhenti, bisa disuruh pulang
2. Persalinan
a) SC dengan metode insisi melintang
b) Perdarahan bagian atas plasenta tx nya dengan penjahitan tepi robekan
dgn benang kromik, bisa dengan ligasi a. illiaca interna atau a uterina
bilateral
c) Jika diatas gagal, bisa dilakukan histerektomi

Komplikasi plasenta previa pada ibu

- Postpartum haemoragic lebih dari 500ml / 1000 ml

- Pada kondisi sudah parah biasanya dilakukan histerektomi sesaria
- Antepartum haemoragic pada ibu

Komplikasi plasenta preeia untuk bayi

- Bayi lahir dgn berat badan kurang

- Apgar score <7
- Malplasentasi pada bayi
- Kematian pada bayi

Solusio plasenta

1. Tx konservatif pada kehamilan kurang bulan: dengan koreksi hiovolemia, anemia,

dan hipoksia pada ibu tujuannya utk memulhkan dan mempertahankan plasenta yg
masih terinplantasi
2. Obat2an tokolisis seperti magnesium sulfat dan terbutaline menghambat
kontraksi uterus
3. Persalinan SC indikasi bayi masih hidup tetapi mengalami fetal distres
4. Persalinan pervaginam bila janin sudah meninggal, kontraindikasi adanya perdarahan
hebat atu penyakit lain
 5. Amniotomi ketuba dipecah untuk memperbaiki kompensi a spiralis mencegah
perdarhaan

Komplikasi pada ibu

- Syok hipovolemik
- Menyebabkan kerusakan ginjal dikarenakan etilogi hipertensi
- Perdarahan postpartum

Komplikasi pada bayi

- Asfiksi janin
- Kematian pada janin

Ruptura uteri

1. Dengan histerektomi apabila terjadi ruptur komplit selama percobaan persalinan

2. Penjahitan disertai dengan sterilisasi tuba

g. VBAC : persalinan pervaginam yang sebelumnya telah melakukan

persalinan SC
Indikasi:
1) Riwayat 1 atau 2 kali SC dengan insisi segmen bawah rahim
2) Secara klinis panggul adekuat atau imbang (fetopelvic)
3) Tidak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus
4) Tersedianya tenaga yagn mampu melakukan moniotring, persalinan, dan
SC emergency
5) Sarana dan anestesi siap utk menangani emergency

Kriteria yg masih kontroversi

1) Parut uterus yg tidak diketahui

2) Parut uterus pada segmen bawah rahim vertikal
3) Kehamilan kembar
4) Letak sungsang
5) Kehamilan lewat waktu
6) BB > 4000gr

Scoring menurut Flamm dan Gerber

no karakteristik score
1. Usia < 40 th 2
2. Riwayat persalinan
pervaginam
 a. Sebelum dna 4
sesudah SC
b. Persalinan
pervaginam sesudah
2
SC
c. Persalinan
1
pervaginam sebelum
SC
d. Tidak ada
0
3. Alasan lain SC terdahulu 1
4. Pendataran dan penipisan
servik saat tiba di RS dalam
keadaan inpartum
a. 75% 2
b. 25-75%
1
c. <25%
0
5. Dilatasi serviks >4cm 1

Interpretasinya

- 0-2 : 49% persalinan pervaginam

- 3-8 : 50-94% persalinan pervaginam
- 8-10 : 95% persalinan pervaginam

h. Klasifikasi dan dx hipertensi kehamilan (ppt eci)

i. Kelainan letak janin
- Presentais wajah
Dagu didepan atau dagu dibelakang
a. Dagu didepan
Ciri2nya kepala bayi hiperekstensi shg bagian occiput menyentuh bagian
punggung. Etiologinya preterm infant dan hidramnion
Vt: teraba wajah
b. Dagu dibelakanng: belum masuk PAP. Dx nya ditemukan occiput dan pipi
pada palpasi abdominal. Pada VT ditemukan sutura frontalis, mata dan
sekitarnya dan hidung, tidak teraba mulut dan bagian ujung hidung
- Transfers line (bentuk lintang): sumbu ibu memanjang, janin menyilang. Etiologi
nya karena relaksasi abdomen akibat multiparitas, plasenta previa, abdomen
uterine anatomi, hidramnion. Dx nya lebih mudah, melalui inspeksi sudah terlihat
melebar. VT teraba tangan atau costae
- Presentasi sungsang : kepala di atas atau di fundus
uteri, bagian bawah adalah pantat. Ketika dipalpasi leopold I bulat keras. Leopold
III lunak