SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N ama :
.

NIP :
.

Tempat/ Tanggal Lahir :

.

Tempat Tugas :
.

Tahun Lulus Sertifikasi :

.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya siap mengembalikan Dana Tunjangan Profesi Pendidik sejumlah

yang pernah saya terima ke Rekening Kas Negara apabila dikemudian
hari terdapat kesalahan dan/ atau tidak memenuhi salah satu kriteria /
persyaratan sebagai penerima Dana Tunjangan Profesi Pendidik
sebagaimana diatur dalam pedoman peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

2. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Surat

Pernyataan ini bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi
serta dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya.

Banyuwangi, 16 Desember 2013

Yang Membuat Pernyataan

Meterai 6000

 DAFTAR CHECK LIST
PEMBERKASAN TUNJANGAN PROFESI PENDIDIK
BULAN : JULI s/d DESEMBER TAHUN : 2013

TAN
N DA
BUTIR KELENGKAPAN ADMINISTRASI
O (V)
1 Identitas guru (nama, NIP,NUPTK, tempat tugas, kecamatan,
tahun lulus dan no.HP)
2
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) asli
3
Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) asli
4
SK Pembagian Tugas (legalisir)
5
Jadwal Mengajar (legalisir)
6
SK Tugas Tambahan (legalisir)
7
Surat Keterangan Aktif Mengajar (SKAM) asli
8 Bagi guru yang imbas wajib melampirkan berkas dari
sekolah/madrasah tempat imbas al:
a. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT) asli
b. SK Pembagian Tugas (legalisir)
c. Jadwal Mengajar (legalisir)
d. Surat Keterangan Aktif Mengajar (asli)
9
Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) asli
10
Surat Pernyataan Menduduki Jabatan (SPMJ) asli
Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK)
11
12
SK pertama menjadi guru/ CPNS (legalisir)
13
SK Mutasi (legalisir)
14
SK terakhir (legalisir)
15
Sertifikat Pendidik (legalisir)
16
Photo Copy Nomor Registerasi Guru (legalisir)
17
Photo Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
18 Daftar Penerimaan Gaji bulan Juli s/d Desember 2013 (khusus
PNS)
19
Photo Copy Kenaikan Gaji Berkala (khusus PNS)
Banyuwangi,
20.

Petugas Verifikasi Data

KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN
Jalan Adi Sucipto Nomor : 112 Telp. 0333-
421349

B AN YU WAN G I

SURAT KETERANGAN BEBAN KERJA ( SKBK )

Nomor : Kd.35. 10 /4 / PP.00 / / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama lengkap : H.SANTOSO, S.Ag, M.Pd

NIP : NIP. 196908251991031003

Pangkat/Golongan : Pembina (IV/a)

Jabatan : Kepala Kantor Kementerian Agama

Kabupaten Banyuwangi

Menerangkan bahwa guru berikut ini,

Nama lengkap :

NIP [jika PNS] :

Tempat/tgl lahir :

Pangkat/Golongan :

Mata Pelajaran/Guru Kelas :

Madrasah/Sekolah Pangkalan :

Alamat Madrasah/Sekolah :

Total beban kerja :

Dalam melaksanakan tugasnya sebagai guru, pada semester Ganjil tahun pelajaran 2013/2014 secara kumulatif telah
memenuhi beban kerja minimal dan oleh karena itu yang bersangkutan dapat menerima tunjangan profesi/ bantuan
tunjangan profesi dari Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian, surat keterangan ini dibuat sebenarnya dan untuk melengkapi persyaratan yang diperlukan untuk penerimaan
tunjangan profesi/bantuan tunjangan profesi tahun 2013 yang dari Kementerian Agama. Jika ternyata keterangan ini tidak
benar dan mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bertanggung jawab untuk mengganti kerugian Negara tersebut
dan atau menerima sanksi hukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Banyuwangi, 16 Desember 2013

Kepala,

Drs. H. SANTOSO, S.Ag, M.Pd

NIP. 19690825 199103 1 003