PRESENTASI KASUS KECIL

SEORANG WANITA 46 TAHUN DENGAN LUPUS ERYTHEMATOSUS

SISTEMIK, ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK, DAN CUSHING
SYNDROME

Oleh:
Rusmita Hardinasari G99152038
Agil Noviar Alvirosa G99152034

Residen Pembimbing

dr. Roy dr. Nurhasan AgungPrabowo, Sp.PD, MKes.

KEPANITERAAN KLINIK KSMILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
S U R AK AR TA
2017

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG WANITA 46 TAHUN DENGAN LUPUS ERYTHEMATOSUS SISTEMIK,
ANEMIA MIKROSITIK HIPOKROMIK, DAN CUSHING SYNDROME

Oleh :
Rusmita Hardinasari G99152038
Agil Noviar Alvirosa G99152034

Telahdisetujuiuntukdipresentasikanpadatanggal :

Pembimbing,

dr. Nurhasan Agung Prabowo, Sp.PD, MKes.

 STATUS PENDERITA

I. ANAMNESA
A. Identitas Penderita
Nama : Ny. S
No. RM : 01353719
Jeniskelamin : Wanita
Umur : 46Tahun
Alamat : Singget, Sigit, Tangen, Sragen
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 18April 2017
Tanggal dikasuskan : 20April 2017

B.Data Dasar:
Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 20 April 2017 di
bangsal melati 1 kamar 6B

Keluhan Utama:
Nyeri sendi

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasienmerupakankirimandaripoliklinikreumatologi yang
direncanakanuntukbiopsiginjal.Satubulanyang lalupasiendatangke RSUD
Dr.Moewardidengankeluhanbengkakpadakelopakmatasejak 1 hariSMRS.
Bengkakpadakelopakmataterjadipadapagihari yang
dikeluhkansemakinmemberatsehinggapasienmerasatidaknyamankarenapenglihata
nnyaterganggu.
Pasienjugamengeluhkanperutmembesar 1 bulan yang
laludisertaidengansesaknapas. Pasienjugamengeluhadanyagusiberdarah, sariawan,
danrambutmudahrontok.Pasienkemudiandilakukanbeberapapemeriksaandandidiag
nosisdengansakit lupus.
Keluhanbengkakpadamatadanperutmembesarberkurangpadasaatmenjalaniperawat
aninap di RSDM 1 bulan yang lalu.
 Pasienkemudiankontrolrawatjalan di
PoliklinikRematologidandirencanakanbiopsiginjaluntukmengetahuiapakahadakela
inanginjalterkaitsakitlupusnya.
BAB
pasientidakadakeluhan,berwarnacoklatkonsistensilunakdenganfrekuensi 1 kali
sehari. Keluhan BAB darah, lender, diareataunyerisaat BAB disangkal. BAK 4-5
kali seharimasing-masing 1/4 gelasbelimbing, warnakuningjernih. BAK darah,
BAK berpasirdannyerisaat BAK disangkalpasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Onset/
Penyakit Keterangan
Kronologis
Riwayat DM Disangkal
RiwayatSakitJantung Disangkal
RiwayatSakitGinjal Disangkal
RiwayatAlergi Disangkal
RiwayatAsma Disangkal
RiwayatSakit Liver Disangkal
Keluarga

Keterangan:
: Pasien
: Perempuan
: Laki Laki
 Riwayat Keluarga
Onset/
Penyakit Keterangan
Kronologis
RiwayatHT (-)
Riwayat DM (-)
RiwayatSakitJantung (-)
RiwayatSakitGinjal (-)
RiwayatAlergi (-)
RiwayatAsma (-)
RiwayatMondok (-)

RiwayatKebiasaan
Kebiasaan Keterangan
Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Obat-obatanbebas Disangkal
MinumJamu Disangkal
Makan-minum Makan 3 kali seharidengannasi, lauk, dansayur.
Minum> 1,5 liter. Nafsumakanmenurunketikasakit

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibudengansatu orang
anakdanpasienbekerjasebagaipendamping PPL. Pasien berobat dengan fasilitas
BPJS.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 20April 2017 (Dalamperawatanharike2):
1. Keadaan umum : Compos mentis, GCS E4/V5/M6 , tampaklemas
 2. Tanda vital
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi :82x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi nafas : 20x /menit, thoracoabdominal
Suhu : 36,50C
VAS : 2, tampak sakit ringan
3. Status gizi
BeratBadan :38kg
TinggiBadan : 148 cm
IMT : 17.27 kg/m2
Kesan :underweight
4. Kulit : Warna sawo matang, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
kering (-),petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-),pucat
(-),teleangiektasis (-)
5. Kepala : Bentuk normocephal, moon face (+), rambutmudah rontok
(+),luka (-).
6. Mata : Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+),sklera ikterik (-/-),
perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3
mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (+/+), strabismus
(-/-)
7. Telinga : Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-)
8. Hidung : Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), terpasang NGT
(+)
9. Mulut : Mukosabasah (+), sianosis (-), gusi berdarah (-),papil lidah
atrofi(-), ulserasi (-),oral thrush (-),bau nafas aseton (-)
10. Leher : JVP tidak meningkat, trakea ditengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical(-),leher kaku (-)
11. Thorax :Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan=kiri,
retraksi intercostal(-), pernapasan thoracoabdominal, sela iga
melebar (-), pembesaran KGB axilla (-)
12. Jantung
Inspeksi :Ictus kordis tidak tampak
 Palpasi :Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V linea
midclavicularis sinistra
Perkusi :
- Batas jantung kanan atas : SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dextra
- Batas jantung kiri atas : SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah : SIC V linea midclavicularis sinistra. Kesan
batas jantung tidak melebar
Auskultasi :Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising(-),
gallop (-)
13. Pulmo
a. Depan
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
- Dinamis :Pengembangan dada simetris kanan=kiri, ketertinggalan
gerak (-), retraksi intercostal (-)
Palpasi
- Pergerakan kanan= kiri, fremitus raba kanan=kiri
Perkusi
- Kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI
linea medioclavicularis dextra, pekak pada batas absolut
paru hepar
- Kiri : Sonor, redup pada batas paru jantung pada SIC VI 1 cm
medial linea midclavicularis sinistra

Auskultasi
- Kanan : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)
- Kiri : Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)
b. Belakang
Inspeksi
- Statis : Normochest, simetris
 - Dinamis :Pengembangan dada simetris kanan=kiri, retraksi (-)
Palpasi
- Pergerakan kanan= kiri, fremitus raba kanan=kiri
Perkusi
- Kanan/Kiri : Sonor/sonor
Auskultasi
- Kanan/Kiri : Suara dasar vesikuler, suara tambahan wheezing (-),
ronkhi basah kasar (-), ronkhi basah halus (-)
14. Abdomen
Inspeksi :Dinding perut sejajardinding dada, ascites (-), scar (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal 14 kali/menit, bising epigastrium (-)
Perkusi :Timpani, pekakalih (-), pekak sisi (-), undulasi (-)
Palpasi :Supel, nyeri tekan (-) ,hepar dan lien tidak teraba, nyeri
ketok ginjal (-), turgor kembali cepat, undulasi (-).
15. Ekstremitas
_ _
Akral - - dingin Oedem

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. LaboratoriumDarah (18April 2017)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

DARAH RUTIN
Hemoglobin 9.8 g/dl 12.1 17.6
Leukosit 10,6 ribu/ul 4.5 11.0
Hematokrit 33 % 3345
Trombosit 345 ribu/ul 150450
Eritrosit 4.11 juta/ul 4.50-5.90
INDEX ERITROSIT
MCV 81.3 /um 80.0 96.0
MCH 24.3 pg 28.0 33.0
MCHC 29.9 g/dl 33.0 36.0
RDW 20.6 % 11.6 14.6
MPV 7.7 fl 7.2 11.1
PDW 15 % 25 65
HITUNG JENIS
Eosinofil 0.30 % 0.00 4.00
Basofil 0.30 % 0.00 2.00
Netrofi 76.30 % 55.00 80.00
Limfosit 17.30 % 22.00 44.00
 Monosit 5.80 % 0.00 7.00
Golongandarah B
HEMOSTASIS
PT 12.5 Detik 10.00 15.00
APTT 28.9 Detik 20.00 40.00
INR 0.95
KIMIA KLINIK
GDS 71 mg/dl 60 140
Creatinine 0,2 mg/dl 0.6-1.1
Ureum 25 mg/dl <50
ELEKTROLIT
Natriumdarah 137 mmol/L 132-146
Kaliumdarah 3,5 mmol/L 3.7-5.4
Ion kalsium 1,21 mmol/L 1.17 1,29

B. USG Abdomen (26 Januari 2016)

Kesimpulan:
Taktampakintraabdominalmetastase
Taktampakefusi pleura maupun ascites
Taktampaklimfadenopatiparaaorta, parailiaca, dan inguinal
Hepar/KGB/Lien/Pankreas/KeduaGinjal/Bladder/Uterus taktampakkelainan
Taktampak metastasis

C. UrinRutin (20April 2017)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
MAKROSKOPIS
Warna Yellow
Kejernihan Cloudy
KIMIA URIN
BeratJenis 1.012 1.015 1.025
PH 6.5 4.5 8.0
Leukosit Negative u/l Negative
Nitrit Negative Negative
Protein Negative mg/dl Negative
Glukosa Normal mg/dl Normal
Keton Negative mg/dl Negative
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negative mg/dl Negative
Eritrosit Negative mg/dl Negative
MIKROSKOPIS
Eritrosit 2.7 /L 0 8.7
Leukosit 43.2 /LPB 0 12
EPITEL
EpitelSkuamous 25 /LPB Negative
EpitelTransisional 8 12 /LPB Negative
EpitelBulat - /LPB Negative
SILINDER
Hyline 0 /LPK 03
Granulated 12 /LPK Negative
Leukosit - /LPK Negative
Yeast Like Cell 48.3 /l 0.0 0.0
Mukus 0.00 /l 0.0 0.0
Sperma 0.0 /l 0.0 0.0
Konduktivitas 21.2 mS/cm 3.0 32.0
Lain Lain Eritrosit: 0 -1/LPB, Leukosit: 40 50/LPB, Bakteri (+),
Jamur (+)
D. DarahRutin Post Transfusi(23 Maret 2016)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
DARAH RUTIN
Hemoglobin 13.3 g/dl 12.1 17.6
Leukosit 7,0 ribu/ul 4.5 11.0
Hematokrit 45 % 3345
Trombosit 627 ribu/ul 150450
Eritrosit 5.28 juta/ul 4.50-5.90
KIMIA
GDS 89 mg/dl 60 140
SGOT 10 u/l <35
SGPT 7 u/l <45
Creatinine 0,3 mg/dl 0.6-1.1
Ureum 19 mg/dl <50
Albumin 3,1 g/dl 3,2 - 4,5
ELEKTROLIT
Natriumdarah 138 mmol/L 132-146
Kaliumdarah 3,6 mmol/L 3.7-5.4
Ion kalsium 1,06 mmol/L 1.17 1,29
SEROLOGI HEPATITIS
HbSAg Nonreactive Nonreactive
IV. RESUME
1. Keluhanutama:
Tidakadakeluhan

2. Anamnesis:
Pasienmerupakankirimandaripoliklinikreumatologi yang
direncanakanuntukbiopsiginjal. Satubulan yang lalupasiendatangke RSUD Dr.
Moewardidengankeluhanbengkakpadakeduakelopakmatahinggapenglihatanpaiente
rganggudanperut yang membesardisertaidengansesaknapas.
Pasienjugamengeluhkanadanyagusiberdarah, sariawan, danrambutmudahrontok.
Pasienkemudiandilakukanbeberapapemeriksaandandidiagnosisdengansakitlupus.K
eluhanbengkakpadamatadanperutmembesarberkurangsaatmenjalanirawatinap di
RSDM 1 bulan yang lalu. Pasienkemudian control rawatjalan di
poliklinokteraturdandirencanakanbiopsiginjaluntukmelihatapakahadakelainanginja
lkarenalupusnya.
BAB dan BAK pasientidakadakeluhan.
3. Pemeriksaanfisik:
Compos mentis, GCS E4/V5/M6, TD 110/80 mmHg, HR 82x/ menit,RR 20x
/menit, temp 36,50C. BB 38 kg, TB 148cm, IMT 17,27 kg/m2. Pemeriksaanmata:
Konjungtivapucat (+/+)
4. Pemeriksaanpenunjang:
Pemeriksaanlaboratoriumdarah:Hemoglobin 9.5 g/dl; Trombosit 820000/ul;
MCV 79,2 /um; MCH 23.2 pg; MCHC 29.2 g/dl; RDW 20.6 %; HDW 3.5 g/dl;
MPV 6.3 fl; netrofil 49,2%; monosit 9,4%; albumin 3.1 g/dl; albumin 3.1 g/dl;
kreatinin 0,3 mg/dl; ion kalsium 1,06 mmol/L.
USG Abdomen
Tak tampak intraabdominal metastase
Tak tampak efusi pleura maupun ascites
Tak tampak limfadenopati paraaorta, parailiaca, dan inguinal
Hepar/KGB/Lien/Pankreas/Kedua Ginjal/Bladder/Uterus tak tampak kelainan
Tak tampak metastasis
Urin rutin: berat jenis 1,010; leukosit (makroskopis) 500/ul; protein 30 mg/dl;
eritrosit (makroskopis) 0,2 mg/dl; eritrosit (mikroskopis) 129,9 /uL, leukosit
(mikroskopis) 35,6 /LPB, epitelskuamous 15 18 /LPB; silinder granulated 0
1 /LPK; Kristal 0.1 /ul; small round cell 0.1 /ul
Darahrutin post transfusi:trombosit 627000 /ul; eritrosit 5,28 juta /ul
V. ASSESSMENT
1. Systemic lupus erythematosus (SLE)
2. Nefritis Lupus
3. Anemia mikrositikhipokromik
4. Hipokalsemiaringan
VI. RENCANA AWAL

Diagnosis/ RencanaAwal RencanaEduk Rencana

No Pengkajian (Assesment) RencanaTerapi
masalah diagnosis asi Monitoring
1. Lupus Anamnesis: Bedresttotal Edukasitentan
EritematosusS Oedemwajah Diet TKTP 2000 kkal gpenyakit,
istemik Gusiberdarah InfNaCl 0.9% 20 tpm tatalaksana,
Sariawan prognosis,
Cellcept 2x500 mg
prosedurtinda
Rambutrontok Metilprednisolone
kan,
4mg 1-0-0-0 komplikasi
Laboratorium
Hemoglobin 9.5 g/dl;
trombosit 820 ribu/ul;
MCV 79.2 /UM; MCH
23.2 pg; MCHC 29.2
g/dl
3 Nefritis lupus Anamnesis: Biopsiginj InfusNaCL 0.9% 20 Edukasitentan Balance
2. Oedempadakelopakmata al tpm gpenyakit, cairan /12
Oedempadaperut Rawatbers tatalaksana, jam
ama sub prognosis,
Laboratorium: bagiannefr prosedurtinda
Proteinuria 30 mg/dL ologi kan,
komplikasi
Silinder granular 0-
1/LPK
 Anemia Anamnesis Gambaran Transfusi PRC 1 kolf Edukasitentan Darahrutinta
3. hipokromikmi Lemas darahjtepi gpenyakit, npa diff post
krositike.c Serum iron tatalaksana, transfusi
OCD PemeriksaanFisik TIBC prognosis,
ddDefisiensiB Konjungtivapucat prosedurtinda
Ferritin
esi kan,
Saturasi
Laboratorium komplikasi
transferrin
Hemoglobin 9.5 g/dl,
MCV 72.9 /um, MCH
23.2 pg
4 Hipokalsemia Laboratorium Cekelektro CaCO3 3 x 1 Edukasitentan Cekelektroli
4. ringan Kalsum ion 1.06 lit gpenyakit, t /3 hari
mmol/L tatalaksana,
prognosis,
prosedurtinda
kan,
komplikasi