SURAT PERNYATAAN

UANG PENGEMBANGAN PENDIDIKAN WAJIB dan SUKARELA

CALON MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya calon mahasiswa baru Institut Teknologi Nasional Angkatan 2017 :
Nama Calon Mahasiswa : .........
Nomor Ujian Saringan Masuk : .........
Nomor HP : .........
Alamat : .........
.........

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Apabila saya diterima sebagai mahasiswa Institut Teknologi Nasional, maka saya bersedia membayar :
Uang Pengembangan Pendidikan Wajib Itenas (sesuai dengan ketetapan) sebesar :

Pilihan 1 :
Rp.
dengan huruf :

Pilihan 2 :
Rp.
dengan huruf :

Uang Pengembangan Pendidikan Sukarela Itenas sebesar :

Rp.
dengan huruf :

2. Apabila saya tidak dapat melunasi pembayaran seperti yang telah saya nyatakan pada butir 1 di atas maka
saya bersedia menerima sanksi administratif maupun sanksi akademik yang berlaku dan dapat pula berakibat
saya dikeluarkan dari Itenas.
3. Apabila saya mengundurkan diri atau diterima di Perguruan Tinggi Negeri Jalur Paralel / Ujian Saringan Masuk
(USM) Lokal / Program Ekstension / Ujian Seleksi Mahasiswa Baru selain SNMPTN dan SBMPTN atau diterima
di Politeknik maupun Perguruan Tinggi Swasta, maka saya tidak akan meminta kembali uang yang telah
dibayarkan ketika mendaftar sebagai mahasiswa angkatan 2017.
4. Apabila saya diterima di Perguruan Tinggi Negeri melalui jalur SNMPTN (Seleksi Nasional Masuk Perguruan
Tinggi Negeri) atau SBMPTN (Seleksi Bersama Masuk Perguruan Tinggi Negeri) maka saya bersedia uang yang
telah dibayarkan dipotong biaya administrasi sebesar Rp. 1.000.000,- (Satu Juta Rupiah) dan pengajuan
permohonan pengembalian uang dengan bukti-bukti akan saya lakukan paling lambat tanggal 10 Agustus 2017.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sepengetahuan dan persetujuan orang tua / wali saya.
Bandung, ....................................
Menyatakan mengetahui, menyetujui, serta turut Yang membuat pernyataan,
mejamin pelaksanaan pernyataan mahasiswa ini.
Orang tua/Wali mahasiswa yang bersangkutan,
Materai
Rp
6.000,-

Nama jelas : ....................................... Nama jelas : .................................

Setelah ditempel materai dan ditandatangani di atas materai, fotokopi sebanyak 1 (satu) lembar.
Serahkan asli kepada petugas pendaftaran pada saat ujian
.