1

LAPORAN KASUS REHABILITASI MEDIK

OSTEOATHRITIS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. CM

Umur : 68 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Air Lou

Agama : Kristen Protestan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

No. RM : 04 92 07

Rujukan : Dokter spesialis penyakit Dalam

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Nyeri pada lutut bagian kiri

Riwayat Penyakit sekarang :

Pasien datang dengan keluhan nyeri pada lutut kiri yang sudah dialami sejak bulan Juli 2014

yang lalu. Keluhan awalnya dirasakan di area betis kiri yang timbul secara tiba-tiba.

Kemudian nyeri berpindah ke lutut kiri dan diperberat apabila pasien berjalan lama, menaiki

tangga, merubah posisi dari duduk ke berdiri atau sebaliknya, dan jika udara dingin.

Keluhan lain yang menyertai :

Pembengkakan (+) pada lutut kiri, kekakuan sendi (+), keterbatasan lingkup gerak sendi (+)

pada sendi lutut kiri, kelemahan pada ekstremitas (-), gangguan buang air kecil/besar (-),

mual/muntah/ sakit kepala/pusing (-).

 2

Riwayat Penyakit Dahulu :

Tahun 1995 memiliki riwayat fraktur pada sendi lutut kanan dan pernah dioperasi

pemasangan pan.

Riwayat Penyakit Kronis :

Diabetes Melitus (-), tekanan darah tinggi (+), Kolesterol (+), Asam urat (+), Rheumatik (-),

Penyakit jantung (-), paru (-), tumor dan keganasan (-), penyakit ginjal (-), sakit maag (-),

gangguan perdarahan (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Suami memiliki tekanan darah tinggi dan pernah terserang stroke

Riwayat Sosio-ekonomi :

1. Pasien sudah menikah dan memiliki 4 anak, yaitu : Anak pertama, Perempuan 44 tahun,

Pendeta di Jakarta, Anak kedua, Laki-laki 42 tahun, Kontraktor di Kalimantan, Anak

ketiga, Perempuan 40 tahun, Wiraswasta di Bali, Anak keempat, Laki-laki 37 tahun,

Wiraswasta di Ambon, pasien sering bepergian untuk mengunjungi anak-anaknya.

Pasien tinggal di kediaman yang memiliki jalan mendatar. Rumah pasien berlantai dua,

dan sering kesulitan menuruni tangga karena terasa nyeri hebat.

2. Datang dengan menggunakan jaminan BPJS

3. Kontak, pengertian, dan komunikasi baik.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

Keadaan umum : Baik

Tinggi Badan : 150 cm

 3

Berat Badan : 65 Kg

IMT : 28,5

Kesadaran : Compos Mentis, kontak (+), pengertian baik

Tanda vital : Tekanan Darah : 130/90 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 20 x/m

Suhu : 37 o C

Kepala : Bentuk normocephal,

Mata : Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor,

diameter pupil 3 mm, refleks cahaya normal, gerakan mata normal

Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-), fungsi penciuman normal

Telinga : Discharge (-), fungsi pendengaran baik, nyeri tekan tragus (-)

Mulut dan Faring : Bibir tidak sianotik, kelainan gigi (-)

Leher : Trakea ditengah, kelenjar limfe tidak membesar, kelenjar tiroid

tidak membesar, JVP tidak meninggi.

Thoraks

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tampak setinggi ICS V, sejajar linea midclavicula, tidak
kuat angkat, thrill (-)
Perkusi : Konfigurasi batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-), galop (-)
HR 80 x/menit
Paru
Inspeksi : Pergerakkan dinding dada simetris
 4

Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal kanan = kiri

Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler kanan = kiri, wheezing (-/-), ronki (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Cembung, Jaringan parut (-)

Palpasi : Lemas, Nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
ballotement ginjal (-/-), massa (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik usus dalam batas normal

Punggung :

Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, Pasien berdiri dalam keadaan normal,
skoliosis (-), kifosis (-), ulkus dekubitus (-), gibus (-), tanda radang (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)

Ekstremitas inferior dextra dan sinistra

Dekstra Sinistra

Inspeksi : Atrofi : - -

Deformitas : + +

Palpasi : Pemeriksaan kekuatan motorik

Fleksi lutut : 5 4

Ekstensi lutut : 5 4

Dorsofleksi pergelangan : 5 5

kaki
 5

Plamtarfleksi pergelangan : 5 5

kaki

Inversi pergelangan kaki : 5 5

Eversi pergelangan kaki : 5 5

Dorsofleksi ibu jari kaki : 5 5

Plantarfleksi ibu jari kaki : 5 5

Dorsofleksi jari kaki (II-V) : 5 5

Plantarfleksi jari kaki (II-V) : 5 5

IV. STATUS LOKALIS

Dextra Sinistra

Inspeksi : Atofi : - -

Deformitas : + +

Palpasi : Krepitasi : - +

: Oedem : + +

: Cairan Sinovial : - +

ROM : LGS : S : 00 - 00 -550 S : -20 - 00 -450

Tes Provokasi

Ballotement Test : - +

Patella Griding Test : - +

 6

V. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Foto patela dextra PA/ Lateral :

Tidak dilakukan

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : Osteoatritis articulatio genu sinistra

Diagnosis topis : Articulatio genu sinistra

Diagnosis etiologi : Degeneratif athritis

VII. TERAPI

A. Problem Medik

Problem medik : Nyeri pada lutut kiri.

Terapi Medikamentosa

1. Meloxicam 2 x 15 mg

2. Neurobion 1-1-0

3. Amliodipin 0-1-0

4. Semisolid : Fita joint

B. Program Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi

Evaluasi : Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+)

Nyeri pada lutut kiri

 7

Program :

1. IRR (Infrared Race)

Tujuan:

Preeliminary Exercise

Merelaksasi Otot

Memperlancar Sirkulasi Darah

Dosis:

Frekuensi: 2 x 1 Minggu

Intensitas: Jarak penyinaran 30 cm

Teknik: Penyinaran dilakukan pada lokasi nyeri.

2. USD (Ultrasound Diathermy)

Tujuan:

Untuk mengurangi nyeri

Mengurangi spasme otot

Merangsang sensibilitas saraf

Dosis:

Frekuensi: 2 x 1 minggu

Intensitas: 1,7 W/c

Teknik: Elektrode US digosokkan pada lokasi nyeri (lutut) dan

otot-otot tungkai dengan menggunakan penghantar nyeri dan

fita joint.

Time: 8 menit/area
 8

3. Latihan ROM (Range Of Motions)

Tujuan :

meningkatkan luas gerak sendi

meningkatkan kekuatan otot

memperbaiki pola jalan

Dosis

Frekuensi : 2 x 1 minggu

Intensitas : 8 x 3 hitungan

Teknik : Mengikuti gerakkan fisioterapi

Time : 30 menit

2. Terapi Okupasi

Evaluasi : Kontak (+) pengertian (+) komunikasi (+)

Nyeri pada lutut sudah berkurang, pasien sudah mampu berdiri tanpa bantuan

terapis.

Program : Edukasi pasien untuk rutin melakukan gerakan yang dilakukan

saat latihan ketika sedang di rumah.

3. Orthotik Prostetik

Evaluasi : Masih terasa nyeri pada lutut kiri namun sudah berkurang

Program : Penggunaan knee ankle foot orthose

4. Psikologi

Evaluasi : Kontak dan pengertian baik, keinginan sembuh besar. Tidak

nampak kecemasan atau depresi. Motivasi sangat besar.

Program : Saat ini belum diperlukan.

 9

5. Sosial Walker

Evaluasi : Masih terasa nyeri pada lutut kiri namun sudah berkurang

Program : Latihan penguluran otot-otot sendi lutut

Latihan penguatan otot-otot lutut

Latihan fleksi dan ekstensi lutut kiri

Elevasi tungkai dengan cara menggunakan bantal di bawah lutut

ketika tidur

Sebaiknya menggunakan kloset duduk

 10

BAGIAN ILMU REHABILITASI MEDIK LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN AGUSTUS 2015

OSTEOATHRITIS

Oleh :

Ninik Maathia Sallatalohy

2009-83-041

Konsulen :

Dr. Maureen J. Paliyama, Sp.KFR

 11

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK FAKLUTAS

KEDOKTERAN UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2015