Lampiran

Keputusan Kepala Puskesmas

No tahun 2016
tentang fokus penilaian kinerja

B. KEGIATAN PROGRAM
B. 1. VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM POKOK/WAJIB
TAHUN 2015

TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (SV) (V)

I PROMOSI KESEHATAN

A PENGEMBANGAN DESA SIAGA x x x ..

a Desa / Kelurahan Siaga yang terbentuk : . 11 11

b Desa/Kelurahan Siaga Bina .

c Desa/Kelurahan Siaga Tumbuh .
d Desa/Kelurahan Siaga Kembang .
e Desa/Kelurahan Siaga Paripurna .
f Desa/Kelurahan Siaga Aktif : .. Desa / Kel ..
. x

B PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS x x x ..

1 Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada Tatan Rumah Tangga x x x ..
a. Rumah Tangga dikaji KK ..
. x

b Rumah Tangga Sehat (10 Indikator) KK ..

. x

2. Intervensi dan Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada x x x 20.9
a Kelompok Rumah Tangga Kelompok ..
. x

b Institusi Pendidikan (Sekolah) Sekolah 72 50 66.7 x

c Institusi Sarana Kesehatan Sarkes 4 .

. x

d Institusi TTU Lokasi 435 110 25.3 x

e Institusi tempat kerja Institusi ..

. x
 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (SV) (V)
f. Pondok Pesantren Ponpes 15 5 33.3 x
 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (SV)
(V)
C PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM) x ..x
a Jumlah Posyandu : 54 54
b Posyandu Pratama . 20 20
c Posyandu Madya .. 32 32
d Posyandu Purnama . 2 2
e Posyandu Mandiri .. 0 0
f Posyandu Purnama Mandiri ( PURI ) .. Posyandu ..
. x

D Penyuluhan Napza kali ..

. x

II KESEHATAN LINGKUNGAN

A Penyehatan Air x x x 64.7

1 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) % 150 141 94 x

2 Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan % ..

. x

3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki akses terhadap SAB % 80 80 100 x

B Penyehatan Makanan dan Minuman x x x 100

1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) % 80 80 100 x

2 Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) yang memenuhi syarat kesehatan % 75 75 100 x

C Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar x x x 91

1 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar % 90 80 88 x

2 Jumlah Rumah yang memenuhi syarat kesehatan % 90 85 94 x

D Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) x x x 97

1 Pembinaan sarana tempat-tempat umum % 90 85 94 x

2 Tempat Tempat Umum yang memenuhi syarat kesehatan % 75 75 100 x

 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (SV) (V)
E Klinik Sanitasi x x x ..
1 Klinik sanitasi % .. . x

2 Jumlah klien yang sudah mendapat intervensi/tindak lanjut yang diperlukan kasus ..
. x

F Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat x x x ..

1 Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Akses terhadap jamban % 90 90 100 x

2 Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF (Open Defecation Free) % ..

. x
25 20 80
3 Jumlah jamban Sehat % ..
. x
90 90 100
4 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas % 100 100 100 x

III UPAYA PERBAIKAN GIZI.

A PELAYANAN GIZI MASYARAKAT. x x x 66.7

1 Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi Pada Balita 2 kali per tahun Anak 95 96.1 96.1 x

2 Pemberian tablet besi (90 tablet) pada Bumil Ibu Hamil 95 95.6 95.6 x

3 BUMIL KEK. Ibu Hamil 8.5 8.5 x

B PENANGANAN GANGGUAN GIZI x x x ..

1 Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak ..

. x

2 MP-ASI Pada anak usia 6-24 bulan Anak ..

. x

3 Pemberian PMT Pemulihan balita gizi buruk Anak ..

. x

4 BALITA BAWAH GARIS MERAH. Anak ..

. x

5 Cakupan Rumah Tangga yang mengkonsumsi garam beryodium Ibu Hamil ..

. x
 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (SV) (V)
C PEMANTAUAN STATUS GIZI x x x 61

1 Desa bebas rawan gizi. Desa 0 1 1 x

2 Balita naik berat badannya (N/D) Anak 85 87.6 87.6 x

3 Persentase Balita yang ditimbang berat badannya Anak 0 94.8 94.8 x

IV KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

A Kesehatan Ibu x x x 66.2

1 Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan lengkap (K4) Ibu Hamil 94 94 95.3 x

2 Drop out K1 - K4 Ibu Hamil <5 425 7.5 x

3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang berkompeten Ibu Bersalin 95 417 98 x

4 Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar Ibu Nifas 95 427 100 x

5 Pelayanan Maternal Risti/komplikasi yang ditangani Ibu Hamil 80 27 30.3 x

B Kesehatan Bayi x x x 78.5

1 Pelayanan Neonatal Risti/Komplikasi yang ditangani Bayi 80 5 37.3 x

2 Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN lengkap) Bayi 95 413 97.2 x

3 Pelayanan Bayi Paripurna Bayi 90 404 101 x

C Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah x x x 99

1 Pelayanan kesehatan anak Balita Anak balita 87 104 . x

2 Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah Anak Pra sekolah 86 94 . x

 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (SV) (V)
D Upaya Kesehatan Anak Usia sekolah dan Remaja x x x ..

1 Jumlah Murid yang dilakukan penjaringan kesehatannya Murid x x x 66.7

a. Murid kelas I SD/MI Murid 100 100 100 x
b. Murid kelas VII SMP/MTs Murid 100 100 100 x
c. Murid kelas X SMS/MA Murid ..
. x

2 Frekuensi pembinaan kesehatan disekolah kali x x x 48

a. SD/MI.kali kali 7 4 57.1 x
b. SMP/MTs.kali kali 7 6 85.7 x
c. SMA/MA.kali kali ..
. x

3 Jumlah kader yang dilatih tentang kesehatan murid x x x 50

a. Murid SD/MI murid 10 5 50 x
b. Murid SMP/MTs murid 10 10 100 x
c. Murid SMS/MA murid 10 .
. x

4 Cakupan pelayanan kesehatan remaja Remaja 87 56.4 . x

E Pelayanan Keluarga Berencana x x x 17

1 Cakupan KB aktif (contraceptive prevalence rate/CPR) PUS 70 5235 80 x

2 Cakupan peserta KB baru Orang /thn meningkat 414 6.3 x

3 Cakupan KB Drop Out peserta /thn meningkat 22 14.4 x

4 Cakupan peserta KB mengalami komplikasi peserta 3.5 0 0 x

5 Cakupan peserta KB yang mengalami kegagalan kontrasepsi peserta 0.19 0 0 x

6 Cakupan peserta KB mengalami efek samping peserta 12.5 96 1.5 x

 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (SV) (V)
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

A Diare x x x 26.6
1 Penemuan penderita Diare yang diobati di Puskesmas dan Kader kasus 9.2 973 30 x

2 Cakupan pelayanan Diare % 100 910 32.4 x

3 Angka penggunaan oralit % 100 910 93.5 x

4 Angka penggunaan RL % 1 34 3.4 x

5 Proporsi penderita diare balita yang diberi tablet Zinc kasus ..

. x

6 Case Fatality Rate KLB Diare % ..

. x

B ISPA x x x 85
1 Cakupan penemuan penderita Pnemonia balita kasus 100 85 85 x

C KUSTA x x x ..
1 Penemuan Penderita Kusta Baru (Case Detection Rate) orang >10%dari 2013 4 0.01 x

2 Proporsi kasus kusta anak % ..

. x

3 Proporsi kasus kusta Tk II % . 1 . x

4 Prevalensi Kusta (PR) % ..

. x

5 RFT Rate penderita PB % .. 1.32 x

6 RFT Rate penderita MB % . 4 100 x

 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (SV) (V)
D TB PARU x x x 40

1 Penemuan suspect penderita TB Orang 70 79 24.3 x

2 Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif diantara suspek TB % 15 35 35 x

3 Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif % 90 100 100 x

4 Angka kesalahan Laboratorium ( untuk PPM & PRM ) % <5% 0 0 x

E Pencegahan dan penaggulangan PMS dan HIV / AIDS x x x ..

1 Jumlah kegiatan penyuluhan HIV/AIDS di Puskesmas kali ..

. x

2 Kelompok sasaran yang dijangkau kelompok ..

. x

F Demam Berdarah Dengue (DBD) x x x ..

1 Insidens kasus DBD kasus 18 . x

2 Prosentase Penderita DBD ditangani orang . 18 . x

3 Case Fatality Rate Kasus (CDR) penyakit DBD % ..

. x

4 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % ..

. x

6 Jumlah wilayah KLB DBD desa ..

. x

G MALARIA x x x x ..

1 Penderita klinis malaria yang dilakukan pemeriksaan Sediaan Darah (SD) orang ..
. x

2 Penderita positif malaria yang diobati sesuai standar (ACT) orang ..

. x
 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (SV) (V)
3 Penderita positif malaria yang di Follow up % .. . x

H Pencegahan dan Penangulangan Rabies*) x x x x ..

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan Hewan Perantara Rabies orang ..
. x

2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi orang ..

. x

I Pelayanan Imunisasi*) x x x x 72.2

1 Imunisasi HB 0 - 7 hari pada bayi bayi >80 407 101.7 x
2 Imunisasi BCG pada bayi bayi >90 403 10.7 x
3 Imunisasi DPT/HB 1 pada bayi bayi >90 398 99.5 x
4 Imunisasi DPT/HB 3 pada bayi bayi >80 375 93.7 x
5 Imunisasi Campak pada bayi bayi >80 380 95 x
6 Drop Out DPT /HB 1 - Campak bayi .<10 398 4.5 x
7 Drop Out DPT /HB 1 - DPT/HB 3 bayi <10 398 5.7 x
8 UCI Desa desa >80 15 100 x
9 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD anak >90 358 99.1 x
10 Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD anak >95 361 100 x
11 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 anak >90 415 99.7 x
12 Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 45 tahun) WUS >80 58 0.9 x
13 Pemantauan suhu lemari es vaksin hari 100 294 100 x
14 Ketersediaan vaksin buku . 100 100 x

J Pengamatan Penyakit (surveilance Epidemiologi) x x x x 58.3

1 Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) yang tepat waktu Bulan >80 12 75 x
2 Kelengkapan Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) Bulan >90 15 100 x
3 Laporan C1 (campak) yang tepat waktu Bulan >80 13 83.3 x
4 Kelengkapan Laporan C1 (campak) Bulan >90 15 100 x
5 Laporan W2 (mingguan)yang tepat waktu Minggu >80 11 66.7 x
6 Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) Minggu >80 15 100 x
7 Grafik Penyakit Potensial wabah Minggu ..
. x
8 Laporan KIPI Zero reporting Bulan ..
. x
9 Desa/kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi < 24 jam desa ..
. x
 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (SV) (V)

VI PENGOBATAN

A. Pengobatan x x x x 27.1
1 Visite Rate % 25 16.689 54,2 x

2 CONTACT RATE kali ..

. x

B Pemeriksaan Laboratorium*) x x x x 60.8

1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Spesimen 100 98,8 98,8 x

2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 100 78,2 78,2 x
3 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen ..
. x
4 Pemeriksaan sputum penderita tersangka TB Spesimen 75 88,7 88,7 x
5 Pemeriksaan Protein Urine pada ibu hamil Spesimen 75 38,4 38,4 x

s
 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (SV) (V)