Lampiran 1

CEKLIST RONDE KESELAMATAN PASIEN

Tanggal : Instalasi:

Direksi :

Anggota :

1. 4.

2. 5.

3. 6.

Petugas yang diinterview (jabatan/fungsi):

1. 4.

2. 5.

3. 6.

Pertanyaan :

1. Apakah anda mengingat kejadian-kejadian dalam beberapa hari belakangan ini yang
menyebabkan ini yang menyebabkan perpanjangan hari perawatan pasien?

2. Di Instalasi ini apakah ada kejadian yang nyaris menciderai pasien?

3. Menurut anda apakah ada tindakan kita yang menyebabkan pasien cidera akhir-akhir ini ?
4. Dari kejadian nyaris cidera tersebut, apakah yang dapat kita lakukan untuk dapat
mencegah agar tidak terjadi risiko yang lebih besar yang menyebabkan pasein cidera?

5. Pengaruh lingkungan apa yang berdampak membahayakan pasien berikutnya (alat,

runagan, perilaku tenaga medis, perilaku pasien, hang hygiene )?

6. Apakah hasil rekomendasi pada kejadian yang nyaris menciderai pasien terdahulu
tersosilisasi dengan baik?

Lampiran 2
 Tabel Risk Priority Number

Likelihood (Peluang)

Descriptor 1 2 3 4 5
Rare Unlikely Possible Likely Almost Certain
Probability Tidak bisa Tidak Kadang- Kuat Ini diperkirakan
percaya diharapkan kadang dapat kemungkinan sering terjadi/
kejadian ini terjadi, tetapi terjadi, telah bahwa hal ini dalam banyak
akan terjadi ada potensi terjadi dapat terjadi keadaan lebih
hanya akan tidsk sebelumnya- mungkin mungkin terjadi
terjadi dalam mungkin kemungkinan terjadi daripada tidak
keadaan luar terjadi yang wajar
biasa untuk terjadi

(5-10 tahun) (2-5 tahun) (tahunan) (triwulan) (bulanan)

Detection 10 dari 10 7 dari 10 5 dari 10 2 dari 10 0 dari 10 (Tidak
(terdeteksi (Mungkin (Ada (Tidak terdeteksi)
secepatnya) terdeteksi) kemungkinan mungkin
terdeteksi) terdeteksi)
 Severity

Domains 1 2 3 4 5
Tidak Kecil Sedang Besar Bencana
Bermakna
Dampak Luka minimal Luka atau Luka sedang Luka besar Insiden yang
pada tidak sakit memerlukan yang menyebabkan
keselamatan memerlukan minimal, penanganan membawa kamatian
pasien, staf, pengobatan memerlukan profesional akibat
atau publik minimal penanganan ketidakmampu Luka
(kerugian minimal an jangka permanaen
fisik / panjang/cacat dibanyak
psikologis) tempat atau
Tidak perlu Memerlukan yang
istirahat Memerlukan istirahat selama mengakibatka
istirahat 3 4-14 hari n efek
hari Memerlukan kesehatan
Peningkatan istirahat >14 yang tidak
Peningkatan lama rawat 4-15 hari dapat
lama hari dipulihkan
perawatan 1-
3 hari Suatu kejadian Peningkatan
pada sejumlah lama hari
kecil pasien rawatsampai >
15 hari

Kesalahan Suatu kejadian

penaganan yang
pasien dengan berdampak
efek jangka pada sejumlah
panjang besar pasien.
Mutu / Bagian Keseluruhan Penatalaksanaan Ketidaksesuaia Tingkat
Keluhan / kelengkapan / penatalaksan / pengobatan n dengan ketidakberteri
Audit pengobatan aan/pengobat atau pelayanan standar maan secara
atau pelayanan an atau telah menurun nasional keseluruhan
kurang optimal pelayanan secara bermakna dengan risiko dari mutu
kurang keefektifannya yang bermakna pelaksanaan
optimal bagi pasien pengobatan/
jika tidak pelayanan
ditanggulangi
Keluhan/
pertanyaan Keluhan formal Keluhan
 tidak resmi (tingkat 2) berlipat ganda/ Kegagalan
tinjauan umum dari
Keluhan Penyelesaian independen keselamatan
Rekomendasi formal lokal (dengan pasien jika
minor (tingkat 1) potensi menuju Peringkat temuan tidak
Penyelesaian tinjauan kinerja rendah ditindaklanjuti
Ketidaksesuaia lokal independen)
n kecil terhadap Kegagalan Laporan kritis Pemeriksaan/
standar tunggal untuk Kegagalan penyelidikan
memenuhi berulang untuk Tindakan ombudsman
standar memenuhi mendesak
internal standar internal Kegagalan
Berbagi umum
Implikasi Implikasi besar rekomendasi memenuhi
ringan bagi bagi yang standar
keselamatan keselamatan bermakana nasional
pasien jika pasien jika
tidak temuan tidak Ketidaksesuaia Penuntutan
ditanggulangi ditindaklanjuti n besar
terhadap Laporan
Penurunan Rekomendasi standar kritikal yang
peringkat yang bermakna berat
kinerja jika
tidak Ketidaksesuaian
ditanggulangi dengan standar
umum
Rekomendasi
diberikan

Ketidaksesua
ian dengan
standar
Sumberdaya Tingkat Tingkat Terlambatnya Ketidakpastian Tidak terjadi
Manusia/ kepegawaian kepegawaian penyediaan penyediaan penyediaan
Pengembang rendah jangka rendah sasaran utama/ sasaran utama/ sasaran utama/
an pendek jangka pelayanan pelayanan pelayanan
Organisasi pendek yang karena karena karena
yang menurunkan kurangnya staf kurangnya staf kurangnya staf
menurunkan mutu
mutu pelayanan pelayanan Tingkat Tingkat Tingkat
sementara (<1 kepegawaian kepegawaian kepegawaian
hari) atau kompetensi atau atau
 yang tidak aman kompetensi kompetensi
(>1 hari) yang tidak yang tidak
aman (>5 hari) aman secara
Moral staf yang terus menerus
rendah Kehilangan
staf utama Kehilangan
Tingkat banyak staf
kehadiran staf Moral staf utama
yang rendah yang sangat
untuk pelatihan rendah Tidak ada staf
yang yang hadir
diisyaratkan/ Tidak ada staf untuk
utama yang hadir pelatihan yang
untuk pelatihan diisyaratkan /
yang utama secara
diisyaratkan/ terus-menerus
utama
Kewajiban Tidak ada/ Pelanggaran Pelanggaran Pelaksanaan Pelanggaran
undang- minimal perundang- tunggal tindakan berlipat ganda
undang/ dampak atau undangan kewajiban kewajiban
pemeriksaan pelanggaran undang-undang Pelanggaran undang-
dari pedoman/ Penurunan berlipat ganda undang
kewajiban peringkat Menantang kewajiban
undang-undang kinerja jika rekomendasi undang- Penuntutan
tidak eksternal/ undang
ditanggulangi peringatan Diperlukan
perbaikan Peringatan perubahan
perbaikan sistem secara
keseluruhan
Tingkat kinerja
rendah Tingkat
kinerja nol
Laporan kritis
Laporan kritis
yang berat
Pemberitaan Rumor Peliputan Peliputan media Peliputan Peliputan
yang media lokal lokal penurunan media nasional media nasional
merugikan / Potensi penurunan jangka panjang denagn <3 hari dengan >3 hari
Reputasi perhatian sementara dari
publik dari kepercayaan Pelayanan jauh Pelayanan jauh
kepercayaan publik dibawah dibawah
publik harapan harapan publik
 publik yang yang wajar
Bagian- wajar
bagian dari Kehilangan
harapan total
publik tidak
tercapai
Sasaran Peningkatan <5% 5-10% 10-25% Insiden
bisnis/proye biaya yang melampaui melampaui melampaui menyebabkan
k tidak berarti/ anggaran anggaran proyek anggaran >25%
melesetnay proyek proyek melampaui
jadwal Melesetnya anggaran
Melesetnya jadwal Melesetnya proyek
jadwal jadwal
Melesetnya
Sasaran utama jadwal
tidak tercapai
Sasaran utama
tidak tercapai
Keuangan Kehilangan Kehilangan Kehilangan Ketidakpastian Tidak terjadi
termasuk kecil 0,1-0,25% 0,25-0,5% penyediaan penyediaan
Klaim anggaran anggaran sasaran utama/ sasaran utama/
Risiko klaim kehilangan Kehilangan
kecil Klaim kurang Klaim antara 0,5-1,0% >1% anggaran
dari Rp. Rp. 100 juta-1 anggaran
100juta Milyar Kegagalan
Klaim antara untuk
Rp 1M-2M memenuhi
spesifikasi
Pembeli gagal meleset
membayar
tepat waktu Kehilanagn
kontrak/
pembayaran
sesuai hasil

Klaim >Rp
2M
Terhentinya Kehilangan Kehilangan/ Kehilangan/ Kehilangan/ Kehilangan
usaha penghentian >1 penghentian penghentian >1 Penghentian 1 tetap dari
Pelayanan/ jam >8 jam hari minggu pelayanan atau
Dampak fasilitas
Lingkungan Tidak ada Dampak Dampak sedang Dampak besar
 dampak minimal bagi bagi lingkungan bagi Dampak
minimal bagi lingkungan lingkungan malapetaka
lingkungan bagi
lingkungan
Pelanggaran Pelanggaran Kerusakan Kerusakan pada Kerusakan Kerusakan
Kerahasiaan Kerahasiaan reputasi reputasi tim pada reputasi reputasi
yang kecil. Hanya individu , pelayanan/
melibatkan satu orang Kemungkina Beberapa peliputan Korporasi/peli
Data terkena dampak n perhatian perhatian media media lokal putan media
Identifikasi media, misal lokal yang utama tingkat nasional
Personal keterlibatan mungkin tidak rendah
(PID), selebriti. tersebar secara Pelanggaran
termasuk umum Kerusakan serius dengan
kehilangan Potensi reputasi potensi
data pelanggaran Potensi organisasi/
serius. pelanggaran peliputan Kehilangan
Kurang dari 5 serius dan risiko media lokal PID atau lebih
orang terkena dinilai tinggi, dari 1000
dampak atau misal Pelanggaran orang terkena
risiko dinilai kehilangan kerahasiaan dampak
rendah, misal catatan klinis serius, misal
file yang tidak sampai 100
dienkripsi terenkripsi, arang terkena
sampai 20 dampak
Orang terkena
dampak
Pengalaman Ketidakpuasan Ketidakpuasa Kesalahan Kesalahan Ketidakpuasan
pasien n pengelolaan serius dalam memyeluruh
Pengalaman pelayanan pengelolaan atas pelayanan
pasien Pengalaman pasien/ pelayanan pasien/
pasien, pelanggaran pasien/ prosedur kerja
Tidak berhubungan prosedur kerja pelanggaran
berhubungan langsung prosedur kerja
langsung dengan
dengan pelayanan
pelayanan pasien-
pasien mudah
diatasi

Peringkat Risiko (RPN)

 Peringkat Risiko (S x P x D)
Ekstrim (75-125)
Tinggi (48-72)
Sedang (30-46)
Risiko Rendan (1-29)