MINI CE-X SUMATIF

SEORANG WANITA 60 TAHUN DENGAN BENJOLAN

DI PAHA KIRI

Disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

di RSUD Tugurejo Semarang

Pembimbing:
dr. H. Rudiansyah H, Sp.OT

Disusun Oleh :
HANIF ALIENDA WARDHANI
H2A008023

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2013
 STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS
A. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Ds Salem Kerep RT 02/07 Gondocito, Ngaliyan SMG
No. CM : 42.09.09
Ruang : Bangsal Anggrek 11.1
Tanggal Masuk : 16 Juli 2013

B. PRIMARY SURVEY
Airway : Adekuat Sumbatan jalan napas (-), secret pada mulut (-)
Breathing : Napas spontan, respirasi 20 x/menit
Circulation : Tekanan darah 130/90 mmHg, Nadi 70 kali/menit
Deformity : benjolan (+) di paha kiri, bengkak (-) kemerahan (-), VL (-)
Exposure : tampak sakit sedang, Compos Mentis, GCS=E4V5M6

C. SECONDARY SURVEY
Keluhan Utama : Benjolan di paha kiri
Riwayat Penyakit Sekarang
2 bulan sebelum masuk RS pasien mengatakan pernah jatuh terpeleset di
parit sawah, dengan posisi kaki kiri berada di bawah parit. Pasien tidak
merasakan nyeri, mual, muntah, maupun pusing. Pasien langsung bekerja
kembali di sawah.
1,5 bulan sebelum masuk RS pasien mulai merasakan nyeri pada daerah
paha kiri, pasien berobat ke puskesmas dan diberi suntikan. Lama kelamaan
pasien mulai merasa ada benjolan di paha kiri sebesar kelereng. Pasien juga
mengeluh sering mual, nafsu makan menurun, berat badan dirasa menurun sejak
sakit, Batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-), BAB susah, BAK tak ada keluhan.

2
 Benjolan makin lama makin besar dan nyeri. Nyeri hilang timbul dirasakan
hingga selangkangan. Pasien susah untuk berjalan, jika berjalan terasa nyeri dan
pincang. Pasien periksa ke puskesmas lagi sebanyak 2x . Namun keluhan tetap.
Selama 2 minggu sebelum masuk RS pasien tidak bisa BAB, kentut (+),
BAK tak ada keluhan, mual (+), perut kembung dan kencang.
Pasien datang ke RSUD Tugurejo dengan keluhan ada benjolan di paha kiri
sejak 2 bulan ini. Benjolan terasa sangat nyeri dan mengganggu aktivitas
berjalan. Gerakan tngkai kiri pasien terbatas karena nyeri. Nyeri malam hari (-).
Demam (-), Riwayat penuruan berat badan (+) dirasakan pasien sejak sakit.
Keluhan lain mual (+), nafsu makan menurun, perut terasa penuh, BAB susah,
BAK t.a.k, batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-).

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit yang sama : Disangkal
- Riwayat hipertensi : Disangkal
- Riwayat sakit diabetes melitus : Disangkal
- Riwayat sakit jantung/paru : Disangkal
- Riwayat alergi : Disangkal
- Riwayat tumor/kanker : Disangkal
- Riwayat trauma : Disangkal
- Riwayat operasi : Disangkal
- Riwayat Kelainan darah : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa
- Riwayat hipertensi : Disangkal
- Riwayat diabetes melitus : Disangkal
- Riwayat asma : Disangkal
- Riwayat sakit jantung : Disangkal
- Riwayat tumor/kanker : Disangkal
- Riwayat alergi : Disangkal
- Riwayat Kelainan darah : Disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang petani. Hidup satu rumah bersama anak bungsunya
yang sudah bekerja sebagai buruh. Suami pasien sudah meninggal. Saat ini,
pasien berobat dengan biaya dari JAMKESMAS.

Riwayat Pribadi
Riwayat merokok dan alkohol disangkal

3
II. PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
1. Keadaan Umum
Tampak sakit sedang
Kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5 = 15
2. Status Gizi
BB: 40 kg
TB: 150 cm
BMI= 17,77 /m2
Kesan : underweight
3. Tanda Vital
Tensi : 130/80 mmHg
Nadi : 70x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5 C (peraxiller)
4. Kulit
Ikterik (-), petekie (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kulit kering (-), kulit
hiperemis (-), vesikel (-)
5. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-)
6. Wajah
Simetris, moon face (-)
7. Mata
Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+) normal, arcus
senilis (+/+), katarak (-/-)
8. Telinga
Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)
9. Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau baik
10. Mulut
Sianosis (-), bibir kering (+), stomatitis (-), mukosa basah (-) gusi berdarah (-), lidah
kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atrofi (-) di bagian tepi
11. Leher
Simetris, deviasi trachea (-), KGB membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-).
12. Thoraks
Normochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-), spider nevi (-),
sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak
rontok (-)
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi :Ictus cordis kuat angkat di ICS V, 2 cm ke medial linea
midclavicularis sinistra.
4
 Perkusi : Batas jantung
kiri bawah : ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicularis sinistra
kiri atas : ICS II linea sternalis sinistra
kanan atas : ICS II linea sternalis dextra
pinggang : SIC III linea parasternalis sinistra
Kesan : konfigurasi jantung normal
Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-), gallop(-)
Pulmo
Depan
Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-)
Palpasi : simetris, ICS melebar (-), tidak ada yang tertinggal
Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+),Wheezing (-/-), ronki basah kasar(-/-),
ronki basah halus (+/+)
Belakang:
Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (-)
Palpasi : simetris, ICS melebar (-), tidak ada yang tertinggal
Sterm fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), ronki basah kasar(-/-),
ronki basah halus (-/-)

Tampak anterior paru Tampak posterior paru

SDV +/+

SDV +/+
RBH +/+

13. Punggung
Kifosis(-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra (-)

14. Abdomen
Inspeksi : cembung, distance (+), spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-), caput
medusa (-)
Auskultasi : peristaltik (+), Bising usus (+) menurun
Perkusi : hipertimpani, pekak beralih (+), pekak sisi (-)
Palpasi : nyeri tekan epigastrik (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,

5
 nyeri menjalar ke punggung (-), turgor kembali cepat, tes undulasi (+)
15. Genitourinaria
Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

16. Kelenjar getah bening

Tidak membesar

17. Ekstremitas
Keterangan Superior Inferior
Akral dingin (-/-) (-/-)
Edema (-/-) (-/-)
Reflek fisiologik (+/+) (+/+)
Reflek patologik (-/-) (-/-)
Capilary refill <2 <2
Kekuatan 555/555 555/Terbatas,55
Tonus N/N N/N

18. Integumen
Ikterus (-), palor (-), UKK (-)

STATUS LOKALIS

a) Lokasi : Regio Femur Sinistra

b) Look
Benjolan sebesar telur angsa
Warna sama dengan kulit sekitar
Edema : (-)
c) Feel
Nyeri tekan : (+), padat, keras, immobile
Krepitasi : (-)
Akral Hangat : (+)

6
 Perabaan suhu : normal
Capilarry refill time : (+) < 2
Pulsasi distal : (+) arteri poplitea sinistra teraba, irama reguler
Fungsi sensibilitas : (+) Baik
d) Move
Nyeri gerak : (+) pasif dan aktif
ROM : terbatas karena nyeri

Pengukuran :
Dextra Sinistra
Panjang Klinis 85 cm 84 cm
Panjang Antomis 79 cm 78 cm
Maleolus lateral-patela 37 cm 37 cm
Bryants triangle a a
b b
c c

Trochanter letak tinggi (-) (-)

7
III.DIAGNOSIS BANDING
1. Osteosarcoma
2. Ewings Sarcoma
3. Giant Cell Tumor
4. Osteoblastoma
5. Aneurysmal bone cyst
6. Osteomyelitis

IV. DIAGNOSIS KLINIS

Tumor tulang femur sinistra 1/3 proksimal curiga ganas

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Hematologi
Tanggal 17 Juli 2013
Darah rutin Hasil Satuan Nilai normal
Lekosit 8,46 10^3/ ul 4.5 13
Eritrosit 4.32 10^6/ uL 3.8 5.2
Hb L11,50 g/ dL 11.7 15.5
Ht 35,40 % 35 47
MCV 81,90 fL 80 100
MCH 26,60 Pg 26 34
MCHC 32,50 g/dL 32 36
Trombosit 207 10^3/ ul 154 442
RDW 14.0 % 11.5 14.5
Diff count
Eosinofil Absolute 0.04 10^3/ ul 0.045 0.44
Basofil Absolute 0.02 10^3/ ul 0 0.2
Netrofil Absolute 7,68 10^3/ ul 1.8 - 8
Limfosit Absolute L0,73 10^3/ ul 0.9 5.2
Monosit Absolute 0.26 10^3/ ul 0.16 1
Eosinofil L0,10 % 24
Basofil 0.10 % 01
Neutrofil H86,10 % 50 70
Limfosit 17,80 % 25 50
Monosit 5,00 % 16

8
 KIMIA KLINIK (Serum) Hasil Satuan Nilai normal
Glukosa sewaktu 57 mg/dl <125
SGOT 28 U/L 0-35
SGPT 8 U/L 0-35
Ureum H68,0 mg/dL 10.0 50.0
Creatinin 0,72 mg/dL 0 1.0
Albumin 3,1 g/dl 2,2 5,2

B. Pemeriksaan Radiologi
X-Foto Femur Sinistra AP Lateral Tanggal 17 Juli 2013

FOTO RONTGEN FEMUR SINISTRA AP DAN LATERAL :

Tampak reaksi litik dan sklerotik pada femur 1/3 proximal 1/3 tengah
Reaksi periosteal (+)

KESAN : Mendukung gambaran Osteosarcoma

Foto Thorax AP/ Lateral

9
 Kesan :
COR = tidak membesar
PULMO = corakan vaskuler kasar, tampak gambaran bulat opaq kedua
parahiler dan kanan bawah. Kesan metastase
USG ABDOMEN

KESAN =
metastasis pada hepar
asites masif

VI. DIAGNOSIS KERJA

Tumor tulang femur sinistra suspect ganas yang sudah metastasis jauh ke paru dan
hepar.

VII. PLANNING
Ip. Dx : Biopsi (Lab PA)
Bone Scan
Lab darah lengkap

10
 Ip.Tx : Medikamentosa :
Infus KAEN 3B 20 tpm
Antibiotik (Inj. Cefotaxim 2 x 1g)
Analgetik (Inj. Ketorolac 2x 30 mg)
Anti H2 (inj. Ranitidin 1 amp)
Po
Spironolacton 100 mg 1-0-0
Vitamin B complex 3x1
Operatif :
Amputasi/limb-sparing resection/bone graft

Ip.Mx : Keadaan umum, vital sign, ROM, pulsasi nadi distal, lab darah
Ip.Ex : Konsul dokter bedah orthopedic untuk penanganan lebih lanjut.
Menjelaskan pada keluarga penderita bahwa diperlukan tindakan
operasi untuk penanganan lebih lanjut.

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia
Quo ad sanam : dubia
Quo ad fungsionam : dubia

11
 TUMOR TULANG
(OSTEOSARKOMA)

I. PENDAHULUAN
Tumor tulang merupakan kelainan pada sistem musculoskeletal yang bersifat
neoplastik. Tumor dalam arti yang sempit berarti benjolan, sedangkan setiap
pertumbuhan yang baru dan abnormal disebut neoplasma. Tumor dapat bersifat jinak
atau ganas. Tumor ganas tulang dapat bersifat primer yang berasal dari unsur-unsur
tulang sendiri atau sekunder dari metastasis (infiltrasi) tumor-tumor ganas organ lain ke
dalam tulang. Tulang-tulang primer 65,8% bersifat jinak dan 34,2% bersifat ganas. Ini
berarti dari setiap tiga tumor tulang terdapat satu yang bersifat ganas, Tumor ganas
tulang menempati urutan kesebelas dari seluruh tumor ganas yang ada dan hanya 1,5%
dari seluruh tumor ganas organ. Perbandingan insidens tumor tulang pada pria dan
wanita adalah sama. Tumor jinak primer tulang yang paling sering ditemukan adalah
osteoma (39,3%), osteokondroma (32,5%), kondroma ( 9,8%), dan sisanya oleh tumor
jinak yang lain. Osteogenik sarcoma (48,8%) meupakan tumor ganas primer tulang yang
paling sering ditemukan, diikuti giant cell tumor (17,5%), kondrosarkoma (10%) dan
sisanya adalah tumor tulang ganas yang lain.
Oteosarkoma disebut juga dengan osteogenik sarcoma adalah suatu neoplasma ganas
yang berasal dari sel primitive (poorly differented cells) di daerah metafise tulang
panjang pada anak-anak.1,2,3,4,5
Osteosarkoma adalah tumor tulang dengan angka kematian 8-% setelah 5 tahun di
diagnosis. Osteosarkoma klasik didefinisikan dengan sarkoma sel spindle dengan derajat
malignansi tinggi dan sangat khas memproduksi matriks osteoid. Osteosarkoma
didapatkan kira-kira 3 orang per 10.000 di United State.7

12
II. ANATOMI
Tubuh dibagi atas 4 bagian pokok, yaitu :
1. Cranium (tulang tengkorak)
2. Sceleton trunchi ( tulang badan)
3. Sceleton extrimitas superior
4. Sceleton extrimitas inferior

OSTEOLOGI
Tulang (os) adalah organ yang padat, keras, elastis, yang menyusun suatu rangka yang
disebut systema sceleti, sedang rangkanya sendiri disebut sceleton humanum. Tulang
yang masih baru warnanya keputih-putihan dan menurut sedikit banyaknya darah yang
terdapat di dalamnya, maka tulang dapat berwarna kemerah-merahan atau kekunung-
kuningan.
Fungsi tulang :
1. memberi kekuatan pada badan
2. memberi bentuk tubuh
3. sebagai alat gerak pasif
4. sebegai alat pelindung organ dalam
5. sebagai tempat melekatnya muscullus dan ligamenta

Osteogenesis: ilmu yang mempelagari khusus tentang peristiwa (proses) terjadinya dan
terbentuknya tulang
Terdapat cavum medullare, bagian ujung tulang (epiphysis). Pwmbuluh darah dari luar
tulang melewati periosteum (lapisan dataran luar tulang) masuk ke dalam tulang dan
pada tulang, tampak lubang tempat masuk/keluar urat darah tersebut ( foramen
nutricium/lubang zat makanan.
Periosteum pada tulang rawan disebut perichondrium.
Di dalam tulang terdapat :
1. Lympha (getah bening)
2. Medulla ossium (sumsum tulang)
3. Saraf, dsb

13
 Pada cavum medullare, ada semacam selaput yang disebut endosteum.
Madulla ossium terdiri dari 3 macam :
1. Medulla ossium rubra (sumsum tulang merah)
Pada waktu lahir, terdapat pada semua tulang, setelah tua menjadi medulla ossium
plava. Pada waktu bayi juga dibuat oleh lympha dan hepar.
2. Medulla ossium plava
Terdapat pada tulang panjang, berasal dari medulla ossium rubra yang telah berhenti
fungsi membuat darah dan ditimbun sel lemak, sehingga berwarna kuning.
3. Medulla ossium gelatinosa
Terdapat pada orang tua, karena sel-sel lemak mengalami degenerasi sehingga menjadi
jaringan yang berbentuk seperti agar-agar.

III. INSIDENS
Dari seluruh tumor tulang primer 65,8% bersifat jinak dan 34,2% bersifat ganas. Tumor
ganas tulang menempati urutan kesebelas dari seluruh tumor ganas yang ada,
perbandingan insidens tumor tulang pada pria dan wanita adalah sama.
Tumor jinak primer tulang yang paling sering ditemukan adalah osteoma (39,3%),
osteokondroma (32,5%), kondroma (9,8%) dan sisanya oleh tumor tulang jinak yang
lain. Tumor ganas primer tulang yang paling sering ditemukan adalah osteogenik
sarkoma (45,8%), diikuti giant sel tumor (17,5%), chondrosarkoma (10%) dan sisanya
adalah tumor tulang ganas yang lain.
IV. KLASIFIKASI TUMOR TULANG MENURUT WHO

14
 Klasifikasi menurut WHO ditetapkan berdasarkan atas kriteria histologis, jenis
diferensiasi sel-sel tumor yang diperlihatkan dan jenis interseluler matriks yang
diproduksi. Dalam hal ini dipertimbangkan sifat-sifat tumor, asal usul serta pemeriksaan
histologis menetapkan jenis tumor bersifat jinak atau ganas.
Sel-sel dari muskuloskeletal berasal dari mesoderm tapi kemudian berdiferensiasi
menjadi beberapa sel osteoklas, kondroblas, fibroblas dan mieloblas. Oleh karena itu
sebaiknya klasifikasi tumor tulang berdasarkan atas asal sel, yaitu bersifat osteogenik,
kondrogenik atau mielogenik. Meskipun demikian terdapat kelompok yang tidak
termasuk dalam kelompok tumor yaitu kelainan reaktif (reactive bone) atau hamartoma
yang sebenarnya berpotensi menjadi ganas.
Beberapa hal yang penting sehubungan dengan penetapan klasifikasi, yaitu :
1. Jaringan yang mudah menyebar tidak selalu harus merupakan jaringan asal
2. Tidak ada hubungan patologis atau klinis dalam kategori khusus
3. Sering tidak ada hubungan antara kelainan jinak dan ganas dengan unsur-unsur
jaringannya, misalnya osteoma dan osteosarkoma.

Klasifikasi tumor tulang menurut WHO tahun1972

ASAL SEL JINAK GANAS
Osteogenik Osteoma Osteoid Osteoma
Osteoblastoma Osteosarkoma
Osteoblastoma Parosteal osteosarkoma
Kondrogenik Kondroma Kondrosarkoma
Osteokondroma Kondrosarkoma juksta kortikal
Fibroma kondromiksoid Kondrobalstoma Kondrosarkoma mesenkim
Fibroma kondromiksoid
Giant cell tumor Osteoklastoma
Mielogenik Sarkoma Ewing
Sarkoma Retikulum
Limfosarkoma
Mieloma
Vaskuler Hemangimona Angisarkoma
Limfangioma
Intermediate: Tumor glomus
Hemangio-endotelioma

15
Hemangio-peristoma
Jaringan Lunak Fibroma desmoplastik Fibrosarkoma
Lipoma Liposarkoma
Mesenkimoma ganas
Sarkoma tak berdiferensiasi
Tumor Lain Neurinoma Kordoma
Neurofibroma Adamantimoma

Tumor tanpa klasifikasi Kista Soliter

Kista Aneurisma
Kista juksta-artikuler
Defek Metafisis
Granuloma eosinofil
Displasia fibrosa
Miositis osifikans
Tumor Brown
Hiperparatiroidisme

Klasifikasi menurut TNM, yaitu:

T = Tumor induk
TX tumor tidak dapat dicapai.
T0 tidak ditemukan tumor primer.
T1 tumor terbatas dalam periost.
T2 tumor menembus periost.
T3 tumor masuk dalam organ atau struktur sekitar tulang.
N = Kelenjar limf regional
N0 tidak ditemukan tumor di kelenjar limf.
N1 tumor di kelenjar limf regional.
M = Metastasis jauh
M0 tidak ditemukan metastasis jauh.
M1 metastasis jauh.

V. PENEGAKAN DIAGNOSIS TUMOR TULANG

16
Untuk menetapkan diagnosis tumor tulang diperlukan beberapa hal, yaitu:
1. Anamnesis
Anamnesis penting artinya untuk mengetahui riwayat kelainan atau trauma
sebelumnya. Perlu pula ditanyakan riwayat keluarga apakah ada yang menderita
penyakit yang sejenis misalnya diafisial aklasia yang bersifat herediter.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam anamnesis adalah:
a. Umur
Umur penderita sangat penting untuk diketahui karena banyak tumor tulang
yang mempunyai kekhasan dalam umur terjadinya, misalnya osteogenik
sarkoma ditemukan pada anak sampai sebelum dewasa muda, kondrosarkoma
pada umur 40 tahun, giant cell tumor jarang ditemukan dibawah umur 20 tahun.
b. Lama dan perkembangan (progesifitas) tumor
Tumor jinak biasanya berkembang secara perlahan dan bila terjadi
perkembangan yang cepat dalam waktu singkat atau suatu tumor yang jinak
tiba-tiba menjadi besar maka perlu dicurigai adanya keganasan.
c. Nyeri
Nyeri merupakan keluhan utama pada tumor ganas. Adanya nyeri menunjukan
tanda ekspansi tumor yang cepat dan penekanan ke jaringan sekitarnya,
perdarahan atau degenerasi.
d. Pembengkakan
Kadang-kadang penderita mengeluhkan adanya suatu pembengkakan, yang
timbul secara perlahan-lahan dalam jangka yang lama atau secara tiba-tiba.

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan antara lain meliputi;
1. Inspeksi
Lokasi tumor, ukuran tumor, kondisi tumor, hiperemis/tidak, pelebaran
pembuluh darah/tidak, ada ulkus/tidak
2. Palpasi
Besarnya massa, ada nyeri/tidak, permukaan, konsistensi, hangat/tidak
3. Gerakan
Ada gangguan pergerakan/tidak, terfiksasi/dapat digerakan, ada/tidaknya
fluktuasi, ada/tidaknya spasme otot, ada/tidaknya kekuan tulang, ada/tidaknya
fraktur.
Hal-hal yang penting pada pemeriksaan klinik adalah:
a. Lokasi
Beberapa jenis tumor mempunyai lokasi yang klasik dan tempat-tempat
predileksi tertentu seperti di daerah epifisis, metafisis tulang atau menyerang

17
 tulang-tulang tertentu misalnya osteoma pada daerah tengkorak, osteogenik
sarkoma pada daerah metafisis, osteoblastoma di daerah vertebra.
b. Besar, bentuk, batas dan sifat tumor
Tumor yang kecil kemungkinan suatu tumor jinak, sedangkan tumor yang besar
kemungkinan adalah tumor ganas. Penting pula diperhatikan bentuk tumor
apakah disertai pelebaran pembuluh darah atau ulkus yang merupakan
karakteristik suatu tumor ganas. Tanda-tanda efusi sendi mungkin dapat
ditemukan pada tumor yang berdekatan dengan sendi.
c. Gangguan pergerakan sendi
Pada tumor yang besar di sekitar sendi akan memberikan ganguan pergerakan
sendi.
d. Sapasme otot dan kekakuan tulang belakang
Apabila tumor terdapat pada daerah tulang belakang, baik jinak atau ganas,
dapat memberikan spasme/kekakuan otot tulang belakang.
e. Fraktur patologis
Beberapa tumor ganas dapat memberikan komplikasi fraktur patologis oleh
karena terjadi kerapuhan pada tulang sehingga akan datang dengan gejala
fraktur.
3. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis merupakan salah satu pemeriksaan yang sangat penting dalam
menegakan diagnosis tumor tulang. Dilakkan foto polos lokal pada lokasi lesi atau
foto survei seluruh tulang (bone survey) apabila dicurigai adanya tumor yang bersifat
metastasis atau tumor primer yang dapat mengenai beberapa bagian tulang.
Gambaran lesi
- Destruksi tulang
- Reaksi periosteal
- Matriks tumor
- Ekspansi lesi
- Keterlibatan jaringan lunak
Foto polos tulang dapat memberikan gamabaran tentang:
- Lokasi lesi yang lebih akurat apakah pada daerah epifisis, metafisis, diafisis atau
pada organ-organ tertentu.
- Apakah jenis tumor bersifat soliter atau multiple
- Jenis tulang yang terkena
- Dapat memberikan gambaran sifat-sifat tumor yaitu:
- Batas: apakah berbatas tegas atau tidak, mengandung kalsifikasi atau tidak
- Sifat lesi : apakh berbentuk kistik atau seperti gelembung sabun

18
 - Sifat-sifat tumor: apakah bersifat uniform atau bervariasi, apakah jaringan lunak
sekitarnya terinfiltrasi, apakah memberikan reaksi pada periosteum yang berupa:
1. Codmans Triangle pertumbuhan neoplasma yang cepat, yang
mengakibatkan terangkatnya periosteum dan tulang reaktif terbentuk antara
periosteum yang terangkat dengan tulang (periosteum tulang yang baru dapat
tertimbun dekat tempat lesi)
2. Soap Bubble Apearence lesi kistik pada ujung-ujung tulang yang dibatasi
tulang subkondrol, kortex tulang terlihat menipis dan menggelembung
(berbentuk balon), biasanya pada satu sisi permukaan sendi bayang tumor
bersifat radiolusen dan dapat ditemukan adanya trabekulasi berbentuk seperti
gelembung sabun, yang terlihat sebagai daerah yang radiolusen.
3. Onion Skin Appearence efek kulit bawang yang terbentuk dari tepi lesi yang
tidak tegas, menunjukan bahwa adanya proses invasi tumor ke jaringan tulang,
lesi ini tumbuh cepat sehingga tulang tidak mempunyai cukup waktu untuk
mengadakan respon penebalan untuk bereaksi melawan massa tersebut, tumor
menembus kortex lalu periosteum terkelupas lalu mengadakan respon dengan
menimbun suatu lapisan tipis tulang teraktif lalu tulang akan terangkat dan
reaksi periosteal ini berulang kembali.
4. Sun Burst Appearence suatu keadaan dimana terjadi penjalaran sel tumor
yang mengikuti pertumbuhan pembuluh darah, sehingga pada rontgen terlihat
seperti pancaran sinar matahari.
4. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium merupakan pemeriksaan tambahan/penunjang dalam
membantu menegakan diagnosis tumor
Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi:
- Darah
Pemeriksaan darah meliputi pemeriksaan laju endap darah, hemoglobin, serum
alkali fosfatase, serum elektroforesis protein, serum asam fosfatase yang
memberikan yang mempberikan nilai diagnostik pada tumor ganas tulang.
- Urin
Pemeriksaan urin yang penting adalah pemeriksaan protein Bence-Jones
5. Pemeriksaan Biopsi
Tujuan pengambilan biopsi adalah memperoleh material yang cukup untuk
pemeriksaan histologis, untuk membantu menetapkan diagnosis serta stagging tumor.
Waktu pelaksanaan biopsi sangat penting sebab dapat mempengaruhi hasil

19
 pemeriksaan radiologis yang dipergunakan pada stagging. Apabila pemeriksaan CT-
Scan dibuat setelah dilakukan biopsi, maka akan tampak perdarahan pada jaringan
lunak yang memberikan kesan gambaran suatu keganasan pada jaringan lunak.
Biopsi tertutup dengan menggunakan jarum halus (fine needle aspiration, FNA)
untuk melakukan sitodiagnosis, merupakan salah satu cara biopsi untuk melakukan
diagnosa pada tumor.
Keuntungan dari FNA adalah :
- Tidak perlu perawatan penderita
- Resiko komplikasi seperti perdarahan dan infeksi dapat dihindarkan
- Mencegah penyebaran tumor\dibandingkan dengan biops terbuka, maka dengan
biopsi jarum dapat diambil material dari beberapa bagian tumor.
- Hasil awal dapat diketahui dalam 15-20 menit setelah biopsi
- Dapat ditentukan rencana pemeriksaan selanjutnya serta anjuran terapi sessat
setelah hasil biopsi yang diketahui dengan cepat.

VI. DEFINISI OSTEOSARKOMA

Oteosarkoma disebut juga dengan osteogenik sarcoma adalah suatu neoplasma ganas
yang berasal dari sel primitive (poorly differented cells).1,2,3,4,5 Osteosarkoma biasanya
terdapat pada metafisis tulang panjang di mana lempeng pertumbuhannya (epiphyseal
growth plate) yang sangat aktif, yaitu pada distal femur, proximal tibia, proximal
humerus dan pelvis. Pada orang tua umur di atas 50 tahun, osteosarcoma bisa terjadi
akibat degenerasi ganas dari pagets disease, dengan prognosis sangat jelek.3,5,6

VII.ETIOLOGI OSTEOSARKOMA
Penyebab osteosarkoma belum jelas diketahui. Adanya hubungan kekeluargaan
menjadi suatu predisposisi, begitu pula adanya hereditary retinoblastoma dan sindrom
Li-Fraumeni. Dikatakan beberapa virus dapat menimbukan osteosarcoma pada hewan
percobaan.7 Radiasi ion dikatakan menjadi 3% penyebab langsung osteosarkoma,
begitupula alkyleting agent yang digunakan pada kemoterapi.4,7,8 akhir-akhir ini
dikatakan ada dua tumor suppressor gene yang berperan secara sinifikan terhadap
turmogenesis pada osteosarkoma, yaitu protein p53 (kromosom 17) dan Rb (kromosom
13).5 Lokasi tumor dan usia penderita pada pertumbuhan pesat dari tulang memunculkan
perkiraan adanya pengaruh dalam pathogenesis osteosarkoma. Mulai tumbuh bisa di
dalam tulang atau pada permukaan tulang dan berlanjut sampai pada jaringan lunak
sekitar tulang. Epifise dan tulang rawan sendi bertindak sebagai barier pertumbuhan

20
 tumor ke dalam sendi.5 Osteosarkoma mengadakan metastase secara hematogen, paling
sering ke paru atau pada tulang lainnya dan didapatkan sekitar 15-20% telah mengalami
metastase pada saat diagnosis ditegakkan. Metastase secara limphogen hampir tidak
terjadi.5

VIII. GEJALA KLINIS OSTEOSARKOMA3,4

Osteosarkoma lebih sering ditemukan pada laki-laki, timbul pada decade kedua, yaitu
antara umur 5-30 tahun, terbanyak umur 10-20 tahun.9 akan tetapi bisa juga pada
akhir usia dewasa yang berhubungan dengan penyakit Paget (Pagets disease). Secara
umum osteosarkoma timbul pada metafisis tulang panjang yang pertumbuhannya
pesat, yaitu lokasi tersering pada distal femur, proksimal tibia dan fibula, dan
proksimal humerus. Osteosarkoma jarang pada tulang pipih. Di Massachusetts
general Hospital (MGH) di Amerika didapatkan osteosarkoma terbanyak di daerah
lutut (distal femur 32% dan proksimal tibia 16%).7

IX. KLASIFIKASI OSTEOSARKOMA

Berdasarkan atas gradasi, lokasi, jumlah dari lesinya, penyebabnya, maka osteosarkoma
dibagi atas beberapa klasifikasi atau variasi, yaitu :4,10
1. Osteosarkoma klasik
2. Osteosarkoma hemoragi atau telangektasis
3. Parosteal osteosarkoma
4. Periosteal osteosarkoma
5. Osteosarkoma sekunder
6. Osteosarkoma intrameduler derajat rendah
7. Osteosarkoma akibat radiasi
8. Multifokal osteosarkoma

Osteosarkoma
Osteosrkoma klasik merupakan tipe yang paling sering dijumpai. Tipe ini disebut
juga: osteosarkoma intrameduler derajat tinggi (High-grade Intramedullary
Osteosarcoma). Tipe ini sering terdapat di daerah lutut pada anak-anak dan dewasa
muda, terbanyak pada distal dari femur.10 Sangat jarang ditemukan pada tulang-tulang
kecil di kaki maupun di tangan, begitu juga pada kolumna vertebralis. Apabila terdapat
pada kaki biasanya mengenai tulang besar pada kaki bagian belakang (hind foot) yaitu
pada tulang talus dan calcaneus, dengan prognosis yang lebih jelek.4,11,12

21
 Penderita biasanya datang karena nyeri atau adanya benjolan. Padahal keluhan
biasanya sudah ada 3 bulan sebelumnya dan sering kali dihubungkan dengan trauma.
Nyeri semakin bertambah, dirasakan bahkan saat istirahat atau pada malam hari dan
tidak berhubungan dengan aktivitas.
BEBERAPA VARIASI DARI OSTEOSARKOMA
1. Parosteal Osteosarkoma
Parosteal Osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada permukaan tulang,
dengan terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblast dan membentuk woven
bone atau lamellar bone. Biasanya terjadi pada umur lebih tua dari osteosarkoma
klasik yaitu pada umur 20 sampai 40 tahun. bagian posterior dari distal femur
merupakan daerah predileksi yang paling sering selain bisa mengenai tulang-tulang
panjang lainnya.16 Tumor dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar yang lebar,
yang makin lama lesi ini bisa invasi ke dalam korteks dan masuk ke endosteal. 7
pengobatannya adalah dengan cara operasi, melakukan eksisi dari tumor dan survival
ratenya bisa mencapai 80-90%.7.16
2. Perosteal Osteosarkoma
Perosteal Osteosarkoma merupakan osteosarkoma derajat sedang (moderate-grade)
yang merupakan lesi pada permukaan tulang bersifat kondroblastik dan sering
terdapat pada daerah proksimal tibia.7 sering juga terdapat pada diafise tulang panjang
seperti pada femur.10 dan bahkan bisa pada tulang pipih seperti mandibula.15 terjadi
pada umur yang sama dengan pada klasik osteosarkoma. Derajat metastasenya lebih
rendah dari osteosarkoma klasik yaitu 20%-35% terutama ke paru-paru. 7,10
pengobatannya adalah dilakukan operasi marginal-wide eksisi (wide-margin surgical
resection), dengan didahului preoperative kemoterapi dan dilanjutkan sampai post-
operasi.
3. Telangiectasis Osteosarkoma
Telangiectasis Osteosarkoma pada plain radiografi kelihatan gambaran lesi yang
radiolusen dengan sedikit kalsifikasi atau pembentukan tulang.7 Dengan gambaran
seperti ini sering dikelirukan dengan lesi benigna pada tulang seperti aneurismal bone
cyst. Terjadi pada umur yang sama dengan klasik osteosarkoma. Tumor ini memunyai
derajat keganasan yang sangat tinggi dan sangat agresif. Diagnosis dengan biopsy

22
 sangat sulit oleh karena tumor sedikit jaringan yang padat dan sangat vaskuler.
Pengobatannya sama dengan osteosarkoma klasik dan sangat responsif terhadap
adjuvant chemotherapy.
4. Osteosarkoma Sekunder
Osteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang yang mengalami mutasi
sekunder dan biasanya terjadi pada umur lebih tua, misalnya bisa berasal dari pagets
disease, osteoblastoma, fibous dysplasia, benign giant cell tumor.4 Contoh klasik dari
osteoma sekunder adalah yang berasal dari pagets disease yang disebut pagetic
osteosarcomas. Di Eropa merupakan 3% dari seluruh osteosarkoma dan terjadi pada
umur tua. Lokasi tersering adalah humerus kemudian di daerah pelvis dan femur.
Perjalanan penyakit sampai mengalami degenerasi ganas memakan waktu cukup lama
berkisar 15-25 tahun dengan mengeluh nyeri pada daerah inflamasi dari pagets
disease. Selanjutnya rasa nyeri bertambah dan disusul oleh terjadinya destruksi
tulang. Prognosis dari pagtic osteosarcoma sangat jelek dengan five years survival
rate rata-rata hanya 8%.4 Oleh karena terjadi pada orang tua, maka pengobatan
dengan kemoterapi tidak merupakan pilihan karena toleransinya .
5. Osteosarkoma Intrameduler Derajat Rendah
Tipe ini sangat jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat rendah yang
terletak intrameduler. Secara mikroskopik gambarannya mirip parosteal
osteosarkoma. Lokasinya pada daerah metafise tulang dan terbanyak pada daerah
lutut. Penderita biasanya memiliki umur yang lebih tua yaitu antara 15-65 tahun,
mengenai laki-laki dan wanita hampir sama.4 Pada pemeriksaan radiografi tampak
gambaran sklerotik pada daerah intrameduler metafise tulang panjang. Seperti pada
parosteal oseosarkoma, osteosarkoma tipe ini memunyai prognosis yang baik dengan
hanya melakukan lokal eksisi saja.4

6. Osteosarkoma Akibat Radiasi

23
 Osteosarkoma bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi melebihi dari 30Gy.4 Onsetnya
biasnya sangat lama berkisar antara 3-35 tahun dan derajat keganasan sangat tinggi
dengan prognosis jelek dengan angka metastasenya tinggi.8
7. Multisentrik Osteosarkoma
Disebut juga Multifocal Osteosarcoma. Variasi ini sangat jarang yaitu terdapatnya lesi
tumor yang secara bersamaan pada lebih dari satu tempat. Hal ini sangat sulit
membedakan apakah sarcoma memang terjadi bersamaan pada lebih dari satu tempat
atau lesi tersebut merupakan suatu metastase.7 Ada dua tipe yaitu :
a. Sunchronous
Terdapatnya lesi secara bersamaan pada lebih dari satu tulang. Tipe ini sering
terdapat pada anak-anak dan remaja dengan tingkat keganasannya sangat tinggi.
b. Metachronous
Terdapat pada orang dewasa, yaitu terdapat pada tumor pada tulang lain setelah
beberapa waktu atau setelah pengobatan tumor pertama. Pada tipe ini tingkat
keganasannya lebih rendah.4

X. STAGING 1,3
Pada tumor musculoskeletal stagingnya memakai system Enneking System, yang
telah dipakai oleh Musculoskeletal Tumor Society, begitu juga pada osteosarcoma.
Staging ini berdasarkan gradasi histologist dari tumor (ada low-grade dan high-grade),
ekstensi anatomis dari tumor (intrakompartmental atau ekstrakompartmental), dan ada
tidaknya metastase (Mo atau M1).10 Sesuai dengan Enneking Systemi maka Staging dari
Osteosarkoma adalah sebagai berikut:5,9,10
Stage I. Low-grade tumor
IA. Intracompartmental
IIB. Extracompartmental
Stage II. High-grade
IIA. Intracompartmental
IIB. Extracompartmental
Stage III. Any Grade with metastase
IIIA. Intracompartmental

24
 IIIB. Extracomparmental
Staging system ini sangat berguna dalam perencanaan strategi, perencanaan
pengobatan dan memperkirakan prognosis dari osteosarkoma tersebut.

XI. DIAGNOSIS BANDING

Beberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada tulang sering sulit
dibedakan dengan osteosarkoma, baik secara klinis maupun dengan pemeriksaan
pencitraan. Adapun kelainan-kelainan tersebut adalah :
1. Ewings sarcoma
2. Osteomyelitis
3. Osteoblastoma
4. Giant cell tumor
5. Aneurysmal bone cyt
6. Fibrous dysplasia

XII.PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan alkaline phosphatase dan
lactic dehydrogenase, yang mana ini dihubungkan dengan kepastian diagnosis dan
prognosis dari osteosarkoma tersebut.
2. Pemeriksaan Radiologi
a. X-RAY
Gambaran klasik osteosarkoma pada plain foto menunjukkan lesi yang agresif
pada daerah metafise tulang panjang. Rusaknya gambaran trabekule tulang
dengan batas yang tidak tegas tanpa reaksi endosteal. Tampak juga campuran area
radiopak dan radio-lusen, oleh karena adanya proses destruksi tulang (bone
destruction) dan proses pembentukan tulang (bone formation).7,10 pembentukan
tulang baru pada periosteum, pengangkatan kortek tulang, dengan pembentukan :
Codmans triangle, dan gambaran Sunbrust dan disertai dengan gambaran yang
sering dijumpai. Plain foto thoraks perlu juga dibuat untuk menentukan adanya
metastase pada paru.

b. CT-scan dan MRI

CT (Computed Tomographic) dan MRI (Magnetic Resonance imaging) dikerjakan
untuk mengetahui adanya ekstensi dari tumor ke jaringan sekitarnya, termasuk
juga pada jaringan neurovaskuler atau invasinya pada jaringan otot. 6,10 CT pada
thoraks sangat baik untuk mencari adanya metastase pada paru. 6,9,15 Sesuai dengan

25
 perilaku biologis dari osteosarkoma, yang mana osteosarkoma tumbuh secara
radial dan membentuk seperti bentukan massa bola. Apabila tumor menembus
kortek tulang menuju jaringan otot sekitarnya dan membentuk seolah-olah suatu
kapsul (pseudocapsul) yang disebut daerah reaktif atau rective zone. Kadang-
kadang jaringan tumor dapat invasi ke daerah zone reaktif ini dan tumbuh
berbentuk nodul yang disebut satellites nodules. Tumor kadang bisa metastase
secara regional dalam tulang bersangkutan dan berbentuk nodul yang berada di
luar zone reaktif pada satu tulang yang disebut dengan skip lesions. Bentukan-
bentukan ini semua sangat baik dideteksi dengan MRI.9
c. Bone Scan
Bone scan (Bone ascintigraphy) : seluruh tubuh bertujuan menentukan tempat
terjadinya metastase, adanya tumor yang poliostotik dan eksistensi tumor apakah
intraoseus atau ekstraoseus. Juga dapat untuk mengetahui adanya skip lesions,
sekalipun masih lebih baik dengan MRI. Radioaktif yang digunakan adalah
thallium. Thallium scantigraphy digunakan juga untuk memonitor respons tumor
terhadap pengobatan kemoterapi dan mendeteksi rekurensi local dari tumor
tersebut.9
d. Angiografi
Angiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasif. Dengan angiografi ini
dapat ditentukan diagnosis jenis suatu osteosarkoma, misalnya pada High-grade
osteosarcoma akan ditemukan adanya neovaskularisasi yang sangat ekstensif.
Selain itu, angiografi dilakukan untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan
preoperative chemotheraphy, yang mana apabila terjadi pengurangan atau
hilangnya vaskularisasi tumor, menandakan respon terapi kemoterapi preoperative
berhasil.9
3. Biopsi
Biopsy merupakan diagnosis pasti untuk menegakkan osteosarkoma. Biopsy yang
dikerjakan tidak benar seringkali menyebabkan kesalahan diagnosis (misdiagnosis)
yang lebih lanjut akan berakibat fatal terhadap penentuan tindakan. Akhir-akhir ini
banyak dianjurkan dengan biopsy jarum perkutan (percutaneous needle biopsy)
dengan berbagai keuntungan seperti :
a. Invasi minimal
b. Tidak memerlukan waktu penyembuhan luka operasi
c. Risiko infeksi rendah dan bahkan tidak ada

26
 d. Terjadinya patah tulang post biopsy dapat dicegah.7
Pada gambaran histopatologi akan ditemukan stroma atau dengan high-grade
sarcomatous dengan sel osteoid dan tulang. Pada bagian sentral akan terjadi
mineralisasi yang banyak, sedangkan bagian perifer mineralisasinya sedikit. Sel-sel
tumor biasanya anaplastik dengan nucleus yang pleomorphik dan banyak mitosis.
Kadang-kadang pada beberapa tempat dari tumor akan terjadi diferensiasi
kondroblastik atau fibroblastic di antara jaringan tumor yang membentuk osteoid. 5
Secara patologi osteosarkoma dibagi menjadi high-grade dan low-grade variant
bergantung pada selnya yaitu pleomorfisnya, anaplasia, dan banyaknya mitosis.
Secara konvensional pada osteosarkoma ditemukan sel spindle yang ganas dengan
pembentukan osteoid.9 Pada telengiektasis osteosarkoma pada lesinya didapatkan
adanya kantongan darah yang dikelilingi oleh sedikit elemen seluler yang mana
elemen selulernya sangat ganas.10

TEMUAN RADIOLOGI:
OSTEOSARKOMA/SARKOMA OSTEOGENIK
Lokasi: Didapat pada metafisis tulang-tulang panjang terutama pada bagian distal femur,
proksimal tibia dan proksimal humerus.
Radiologi:
Didapat 3 macam gambaran radiologi, yaitu:
1. Gambaran osteolitik, dimana proses destruksi merupakan proses utama.
2. Gambaran osteoblastik, yang diakibatkan oleh banyak pembentukan tumor tulang.
3. Gambaran campuran antara proses destruksi dan proses pembentukan tumor tulang.
Pada MRI ditemukan garis akibat proses destruksi dan ekstensi jaringan lunak sel-sel
tumor.
Pertumbuhan neoplasma yang cepat mengakibatkan terangkatnya poriosteum dan tulang
reaktif terbentuk antara periosteum yang terangkat dengan tulang dan pada pemeriksaan
X-Ray terlihat sebagai segitiga Codman. Kombinasi antara tulang reaktif dan tulang
neoplastik yang dibentuk sepanjang pembuluh darah berjalan radier dari kortek tulang ke
arah masa tumor membentuk gambaran Sunbrust.
Patologi: Gambaran histologinya bervariasi. Kriteria untuk diagnosis adalah didapatnya
stroma sarkoma dengan pembentukan osteoid neoplastik dari tulang disertai gambaran
anaplasia yang menyolok. Sel-sel ganas menembus rongga antara kumpulan osteoid.

SARKOMA EWING

27
Tumor ganas yang jarang didapat. Disebut juga Small Round Blue Cell. Menyerang
golongan usia muda, kebanyakan dibawah usia 20 tahun dengan prevalensi kurang lebih
80%. Lebih banyak didapat pada kaum pria.
Klinis: Penderita mengeluh sakit dengan diseretai adanya benjolan. Kemungkinan ada
suhu badan yang meninggi, berkeringat berlebih, leukositosis dan laju endap darah
meningkat.
Lokasi: Pada diafsisis tulang-tulang panjang, paling sering pada femur, humerus, tibia,
ulna dan fibula, dapat juga mengenai tulang-tulang tipis.
Radiologi: Tampak proses destruksi tulang dengan batas yang tidak jelas. Pembentukan
tulang reaktif baru oleh periosteum bisa berlapis-lapis yang memberikan gambaran
Onion Skin atau tegak lurus yang nampak sebagai Sunbrust.
Pada MRI menunjukkan kerusakan kortek dan gangguan pada jaringan lunak sekitarnya.
Patologi: Terdapat gambaran highly cellular, neoplasma infiltrat dengan bagian yang
padat, round cell dengan sitoplasma yang jernih round blue cell tumor, dan adanya
ekstensif nekrosis yang ditunjukkan dengan gambaran occasional Homer-Wright
rossetes.

28
GIANT CELL TUMOR
Rontgen:
Menurut Gee dan Pugh, 1958, giant cell tumor dapat digambarkan sebagai suatu zona
radiolusen yang meluas terletak eksentris pada akhir tulang panjang orang dewasa.
Penampilan tidak spesifik giant cell tumor diproduksi oleh semua tumor. tampilan
radiologi mungkin telah diubah oleh fraktur patologis atau dengan terapi sebelumnya.
batas antara tumor dan tulang normal ditandai dengan perubahan bertahap densitas, dan
tidak ada sklerosis reaktif pada pertemuannya pada tumor ini yang tidak diobati. Tumor
jinak giant cell yang implan ke dalam jaringan lunak atau bahkan ketika metastasis
sering menghasilkan gambaran pinggiran osifikasi. Lesi metaphyseal hampir pasti bukan
giant cell tumor, dan sangat sedikit kasus yang tersebut yang telah dilaporkan.

Gambar 1. gambaran radiologis terlihat daerah osteolitik di epifisis dengan adanya

soap bubble
TEMUAN MIKROSKOPIS:
Dasarnya, sel berkembang biak memiliki bentuk bulat hingga oval atau bahkan inti
berbentuk spindel. Di mana diagnostik giant cell tumor, inti dikelilingi oleh zona
sitotplasmic yang tak jelas, dan tidak terlihat adanya substansi antarsel yang
diproduksi. Mitosis dapat ditemukan hampir di setiap lesi, dan dalam beberapa
ditemukan sangat banyak. Inti ini kekurangan hiperkromatism dan bervariasi dalam
ukuran dan bentuk berkarakteristik sarcoma.
Bukti bahwa giant cell berasal dari fusi sel mononuclear, termasuk kesamaan inti sel
mereka. di daerah tertentu, terutama setelah patah tulang atau pengobatan tidak

29
 berhasil, beberapa sel menunjukkan berkembang biak menjadi metaplasia, jenis yang
mampu memproduksi kolagen atau bahkan jaringan osteoid, osteoid dan bahkan
tulang yang sering terlihat di pinggiran implan jaringan lunak atau dalam bentuk
deposito metastatis tumor jinak giant cell. diferensiasi bertulang rawan tidak biasa,
dan kehadirannya mengindikasikan chondroblastoma jinak, terutama jika cenderung
dikret berpulau-pulau. foci chondroid bahkan kemungkinan seseorang tersebut
mengalami suatu osteosarcoma. Zona yang mengandung banyak sel-sel busa (foam
cells) atau iron pigmen phagocytized merupakan hasil dari pendarahan kronis atau
nekrosis. foci nekrotik mungkin hadir dan kadang-kadang luas. fragmen kecil dari
jaringan yang mengandung beberapa giant cell yang tidak memadai untuk verifikasi
benar giant cell tumor; demikian, biopsi aspirasi memiliki kegunaan terbatas dalam
diagnosis neoplasma ini.
Pada sediaan hasil kuretase, Stroma yang vaskuler dengan banyak sel-sel datia/giant
cell. Ditemukan mitosis dengan mudah pada perbesaran 4x dan 10x. beberapa tempat
terdapat sel fibrihistiocit dan xantoma sel.

XIII. PENATALAKSANAAN
Belakangan ini Osteosarkoma memunyai prognosis yang lebih baik, disebabkan oleh
prosedur penegakan diagnosis dan staging dari tumor yang lebih baik, begitu juga
dengan adanya pengobatan yang lebih canggih. Dalam penegakan osteosarkoma
modalitas pengobatannya dapat dibagi atas dua bagian yaitu dengan kemoterapi dan
dengan operasi.
Kemoterapi
Kemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma, terbukti
dalam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah melakukan
prosdur operasi penyelamatan ekstremitas (limb salvage procedure) dan meningkatkan
survival rate dari penderita.3,6,9 Kemoterapi juga mengurangi metastase ke paru-paru
dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada metastase tersebut.9
Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan osteosarkoma
adalah kemoterapi preoperative (preoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan
adjuvant chemotherapy.6,7,9
Kemoterapi preoperative merangsang terjadinya nekrosis pada tumor primernya
sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan pengobatan secara dini

30
terhadap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini akan membentu mempermudah
melakukan operasi reseksi secara luas dari tumor dan sekaligus masih dapat
mempertahankan ekstremitasnya.9 Pemberian kemoterapi postoperative paling baik
dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelah operasi.18
Obat-obat kemoterapi yang memeunyai hasil cukup efektif untuk osteosarkoma
adalah :
Doxorubicin (Adriamycin )
Ciplastin (Pltinol )
Ifosfamide (Ifex )
Mesna (Mesnex )
Methrotrexate (dosis tinggi, baik sebagai terapi induksi [neoadjuvant] atau terapi
adjuvant ). Kadang-kadang dapat ditambah dengan ifosfamide. Dengan
menggunakan pengobatan multi-agent ini, dengan dosis yang intendif terbukti
memberikan perbaikan terhadap survival rate sampai 60-80%.9

Operasi
Saat ini prosedur Limb salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam operasi suatu
osteosarkoma. Maka dari itu melakukan reseksi tumor dan melakukan rekonstruksinya
kembali dan mendapatkan fungsi yang memuaskan dari ekstremitas merupakan salah
satu keberhasilan dalam melakukan operasi. Dengan memberikan kemoterapi
preoperative (induction = neoadjuvant chemotherapy) melakukan operasi
mempertahankan ekstremitas (limb-sparing resection) dan sekaligus melakukan
rekonstruksi akan lebih aman dan mudah sehingga amputasi tidak perlu dilakukan pada
90-95% dari penderita osteosarkoma.9 Dalam penelitian terbukti tidak ada perbedaan
survival rate antara operasi amputasi dengan limb-sparing resection.19 Amputasi
terpaksa dikerjakan apabila prosedur limb-salvage tidak dapat atau tidak
memungkinkan lagi dikerjakan.
Setelah melakukan reseksi tumor, terjadi kehilangan cukup banyak dari tulang dan
jaringan lunaknya, sehingga memerlukan kecakapan untuk merekonstruksi kembali
dari ekstremitas tersebut. Biasanya untuk rekonstruksi digunakan endo-protesis dari
methal.20,22 protesis ini memberikan stabilitas fiksasi yang baik sehingga penderita
dapat menginjak (weight-bearing) dan mobilisasi secara cepat, memberikan stabilitas
sendi yang baik dan fungsi dari ekstremitas yang baik dan memuaskan. Begitu juga

31
 endoprotesis methal meminimalisasi komplikasi post-operasinya dibanding dengan
emnggunakan bone graft.
Follow-up Post-operasi
Post operasi dilanjutkan pemberian kemoterapi obat multiagent seperti pada sebelum
operasi. Setelah pemberian kemoterapinya selesai maka dilakukan pengawasan
terhadap kekambuhan tumor secara local maupun adanya metastase dan komplikasi
terhadap proses rekonstruksinya. Biasanya komplikasi yang terjadi terhadap
rekonstruksinya adalah :
Longgarnya prosthesis
Infeksi
Kegagalan mekanik
Pemeriksaan fisik secara rutin pada tempat operasinya maupun secara sistemik
terhadap terjadinya kekambuhan maupun adanya metastase. Pembuatan plain-foto dan
CT scan dari local ekstremitasnya maupun pada paru-paru merupakan hal yang harus
dikerjakan. Pemeriksaan ini dikerjakan setiap 3 bulan dalam 2 tahun pertama post
operasinya dan setiap 6 bulan pada tahun berikutnya.7

XIV. PROGNOSIS
Prognosis osteosarkoma tergantung pada staging dari tumor dan efektif-tidaknya
penanganan.

32
 DAFTAR PUSTAKA

1. Muscolo, et al. Giant Cell Tumours of Bone. Current Orthopaedics (2001) 15, 41d50
2. Valerae. Giant Cell Tumour. [online] 2009 Apr [cited 2012 Jan 10] Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/1255364-overview
3. Salter RB. Textbook of disorders anda injuries of the musculoskeletal system.3 rd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;1999.p.400-3
4. Skinner HB. Current diagnosis & treathment in orthopaedics. Lange medical Book. 3 rd
ed. New York: McGraw-Hill;2003.p.312-8.
5. Patterson FR. Osteosarcoma. In: Timothy AD, editor. Orthopedic Surgery essential.
Oncology and basic science. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2008.p.177-
87.
6. Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Apleys system of orthopaedics and fractures. 8 th
ed. New York: Oxford University Press Inc; 2001.p.185-218
7. Gebhrddt, Mark C, Hornicek, Francis J. Osteosarcoma. Orthopedic knowledge update
musculoskeletal tumors. American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1 st ed. New York:
McGraw-Hill;2002.p.175-82.
8. Bechler JR, Robertson WW, Meadows AT, Womer RB. Osteosarcoma as a second
malignant neoplasm in children. J Bone joint Surg Am. 1992;74:1079-83.
9. Wittig, James C, biskels J, Priebat D, et al. Osteosarcoma: a multidisciplinary approach
to diagnosis and treatment. A peer reviewed Journal of American Academic of Family
Physicians.2002.
10. Frassica, Frank J, Frassica, Deborah A, McCarthy, Edward F. Ortopaedic pathology. In:
Miller, Mark D, editor. Review of orthopaedics. 4th ed. Philadelphia:
Saunder;2004.p.440-58.
11. Tsuji Y, Kusuzaki K, Kanemitsu K, et al. Calcaneal osteosarcoma associated with wernet
syndrome. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2000;82:9-12.
12. Katagiri H, Takahashi M, Takagi T, Nakagawa M. Osteosarcoma of the talus treated
successfully with limb-sparing surgery. A case report. J Bone Joint Surg Am.
2008;90:869-74
13. Scully SP, Ghert MA, Zurakowski D, Thompson RC, Gebhardt MC. Pathologic fracture
in osteosarcoma: prognostic importance and treathment implications. J Bone Joint Surg
Am. 2003;90:2240-4.
14. Bacci G, Scully SP, Ghert MA, et al. Pathologic fracture in osteosarcoma. J Bone Joint
Surg Am.2003;85:1848-9.

33
15. Palmerini E, Staals EL, Ferrari S, et al. Nonresectable multiple lung metastases of
highgrade osteosarcoma of the humerus: stable after twelve years. A case reports. J Bone
Joint Surg Am.2008;90:2240-4.
16. Lewis VO, Gebhardt MC, Springfield DS. Parosteal osteosarcoma of the posterior aspect
of the distal part of the femur. J Bone Joint Surg Am.2000;82:1083.
17. Koyama J, Ito J, Hayashi T. Periosteal osteosarcoma of the mandibule.
Dentomaxillofacial Radiology 2002;31:63-4.
18. Imran H, Enders F, Krailo M, et al. Effect of time to resumption of chemotherapy after
definitive surgery on prognosis for non-metastatic osteosarcoma. J Bone Joint Surg
Am.2009;91:604-12.
19. Simon MA, Aschliman MA, Thomas N, Mankin HJ. Limb-salvage treatment versus
smputation for osteosarcoma of the distal end of the femur. J Bone Joint Surg
Am.2005;87:2822.
20. Muscolo DL, Ayerza MA, Aponte-Tinao LA. Ranalletta M. Partial epiphyseal
preservation and intercalary allograft reconstruction in high-grade metaphyseal
osteosarcoma of the knee. J Bone Joint Surg Am.2004;86:2686-93.
21. Chun Li W, Sen Yang R, Yih Tsauo J. Knee proprioception in patients with osteosarcoma
around the knee after modular endoprosthetic reconstruction. J Bone Joint Surg
Am.2005;87:850-6.
22. Hoffman C, Gosheger G, Gebert C, Jurgens H, Winkelmann. Fanctional result and
quality of life after treatment of pelvic sarcoma involving the acetabulum. J Bone Joint
Surg Am.2006;88:575-82.

34