BAB III

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. M
Umur : 71 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Mengkapan, Sungai Apit
Pekerjaan :-
Tanggal masuk : 3 April 2017

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Mata kiri terkena serbuk seng 5 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli mata RSUD Tengku Rafian dengan keluhan mata kiri
terkena serbuk seng 5 hari yang lalu. Keluhan disertai mata merah (+), pedih (+),
berair (+), gatal (+), sensasi benda asing (+). Pasien juga mengeluhkan
terdapatnya belekan yang berwarna putih dan lengket. Pandangan kabur disangkal
oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan yang sama disangkal
Riwayat penyakit lain pada mata disangkal
Riwayat diabetes melitus dan hipertensi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama
Riwayat Pengobatan
Riwayat pengobatan apapun atau pergi berobat sebelumnya disangkal
20
Riwayat Kebiasaan
Tidak diketahui

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Komposmentis
Tanda vital :
o Tekanan darah : tidak dilakukan pemeriksaan
o Pernafasan : tidak dilakukan pemeriksaan
o Nadi : tidak dilakukan pemeriksaan
o Suhu : tidak dilakukan pemeriksaan
Status Oftalmologis
Okuli Dekstra Okuli Sinistra
Visus 6/6 6/33 f2
TIO Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Gerakan bola mata normal Gerakan bola mata normal
Enoftalmus (-) Enoftalmus (-)
Bulbus Okuli
Eksoftalmus (-) Eksoftalmus (-)
Strabismus (-) Strabismus (-)
Pemeriksaan dengan menggunakan Slit lamp
Palpebra Superior Palpebra Superior
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Ektropion (-) Ektropion (-)
Palpebra Pseudoptosis (-) Pseudoptosis (-)
Palpebra Inferior Palpebra Inferior
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Edema (-) Edema (-)
Entropion (-) Entropion (-)
Ektropion (-) Ektropion (-)
Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (+)

21
 Telangiektasis (-) Telangiektasis (-)
Hipertrofi papiler (-) Hipertrofi papiler (+)
tarsalis superior Hipertrofi folikel (-) Hipertrofi folikel (+)
dan inferior Hordeolum (-) Hordeolum (-)
Chalazion (-) Chalazion (-)
Pseudomembran (-) Pseudomembran (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (+)
Injeksi Konjungtiva (-) Injeksi konjungtiva (+)
Injeksi silier (-) Injeksi silier (-)
Konjungtiva
Sekret (-) Sekret (+)
bulbi
Subconjunctiva bleeding (-) Subconjunctiva bleeding (-)
Injeksi episklera (-) Injeksi episklera (-)
Kemosis (-) Kemosis (+)
Sklera Tidak ikterik Tidak ikterik
Intak Intak
Kornea Sikatrik (-) Sikatrik (-)
Infiltrat (-) Infiltrat (-)
Sedang Sedang
COA Darah (-) Darah (-)
Flare (-) Flare (-)
Iris Reguler Reguler
Bulat Bulat
Diameter 2-3 mm Diameter 2-3 mm
Pupil
Reflek cahaya (+) Reflek cahaya (+)
Sinekia (-) Sinekia (-)
Lensa Jernih Jernih
Pemeriksaan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Funduskopi
Pemeriksaan
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tonometri

DIAGNOSA BANDING
Konjungtivitis akut ec suspek alergi OS
Konjungtivitis akut ec suspek bakteri OS

22
 Konjungtivitis akut ec suspek virus OS

DIAGNOSIS KERJA
Konjungtivitis akut ec suspek alergi OS

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIANJURKAN

Pemeriksaaan Fluoresein
Pemeriksaan pewarnaan gram, KOH atau kultur
Pemeriksaan histopatologi
PENATALAKSANAAN
Tobramycin/dexamethasone ED 6x1 tetes/hari OS
Roboransia 2x1/hari
PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia ad bonam

Ad Functionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam

Gambar 7. Mata Kiri Pasien

23