BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas penderita

Nama : WIJ
Umur : 29 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Temaga, Bangli
Tanggal MRS : 22 Juni 2015 (pk 18.00 wita)

3.2 Anamnesis
Keluhan utama: gerak anak menurun dalam kandunganya
Pasien datang dengan keluhan merasakan gerak anak dalam kandungannya
menurun sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, yaitu kira-kira sejak
pukul 21.00 WITA (16/6/15). Pasien datang ke RSU Bangli setelah mendapat
rujukan dari dokter spesialis kandungan saat sedang melakukan pemeriksaan
rutin kandungannya. Dan didapatkan bahwa denyut jantung janin tidak dapat
ditemukan. Gerak anak sebelumnya dikatakan aktif. Riwayat trauma disangkal
oleh penderita. Riwayat keluar air, nyeri perut hilang timbul, serta keluar
lendir bercampur darah disangkal.
Riwayat menstruasi
Menarche umur 14 tahun, dengan siklus teratur setiap 28 hari, lamanya 5-7
hari tiap kali menstruasi. Tidak terdapat keluhan saat menstruasi.
Hari pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 27 September 2015
Taksiran partus (TP) tanggal 4 Juli 2015
 Riwayat perkawinan
Penderita menikah satu kali dengan suami yang sekarang selama kurang lebih
1 tahun.
Riwayat persalinan
1.Hamil ini
Riwayat Ante Natal Care (ANC)
Pasien rutin memeriksakan kehamilannya di bidan serta dokter spesialis
kandungan. USG terakhir dilakukan sebulan yang lalu.
Riwayat KB
Penderita tidak memakai KB
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien sebelumnya mengatakan memiliki tekanan darah tinggi selama hamil.
Keadaan ini pasien ketahui sejak umur kehamilan 24 minggu. Pasien rutin
melakukan pengecekan proteinuria setiap memeriksakan kandungannya. Hasil
proteinuria dikatakan selalu negatif. Sebelum hamil, tekanan darah pasien
selau normal. Riwayat penyakit asma, penyakit jantung, diabetes mellitus
disangkal oleh penderita
Riwayat Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan ataupun
obat-obatan tertentu.

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status present
Keadaan umum : baik Kesadaran : E4V5M5 (CM)
Tekanan Darah : 150/100 mmHg Nadi : 84x/menit
Respirasi : 20x/menit Suhu tubuh : 36,5oC
Tinggi badan : 158 cm Berat badan : 62 kg
Status general
Kepala : Mata: anemia -/-, ikterus -/-, isokor
Jantung : S1S2 tunggal, regular, murmur(-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Ekstremitas : hangat + +
+ +
edema
- -
- -

Status ginekologi
Abdomen : Tinggi fundus uteri 4 jari di bawah processus xiphoideus (28 cm)
His(-)
DJJ (-) dengan doppler
Vagina : Blood slym (-)
VT : P 1 cm eff. 25%, ket (+)
Teraba kepala, HI, denominator belum jelas
Tak teraba bagian kecil janin/tali pusat
Evaluasi panggul normal

3.4 Usul Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (22 Juni 2015)
WBC : 11,37 x 103/L
RBC : 4,74 x 104/L
HGB : 14,3 g/dL
HCT : 41,1 %
PLT : 320 x103/L
Urine Lengkap (22 Juni 2015)
pH :6
Protein : Negatif
Sedimen leukosit : 0-1/lpm
Sedimen epitel : 1-2/lpm
USG
3.5 Diagnose kerja
G1P0000 38-39 minggu T/KJDR, HDK, belum inpartu
TBJ : 2480 gram

3.6 Penatalaksanaan
 Terapi : -Terminasi dengan misoprostol 1/8 tablet (25 mcg)@6jam
- IVFD RL 20 tpm
Monitoring : Vital Sign, his, tanda inpartu
KIE : Pasien dan keluarga tentang kedaan pasien serta kondisi
janin

Tanggal 23 Juni 2015

Pukul 08.00 WITA
S: Pasien mengeluh nyeri perut hilang timbul (+) intensitas jarang, gerak
janin (-).
O : Status Present
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 74x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu tubuh aksila : 37,2C
Evaluasi Status Obstetri
Abdomen : His (-)
DJJ (-)
Vagina : P 1 cm eff. 25%, ket (+)
Teraba kepala, denominator belum jelas, HI,
Tak teraba bagian kecil janin/tali pusat
A : G1P0000 38-39 minggu T/KJDR, HDK, belum inpartu
P : Tx : - Induksi dengan misoprostol 50 mcg @6 jam sampai inpartu,
bila sudah inpartu dilanjutkan drip oxytosin bila his tidak adekuat
- Cefotaxime 3 x 1 gram (iv)
Mx : Vital sign, his, keluhan.
KIE: Pasien dan keluarga

Tanggal 23 Juni 2015

Pukul 13.00 WITA
S : Pasien mengeluh ingin meneran, nyeri perut hilang timbul (+) intensitas
jarang, gerak janin (-).
O : Status Present
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
 Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu tubuh aksila : 37,2C
Evaluasi Status Obstetri
Abdomen : His 2-3x/10 menit ~ 20-25 detik
DJJ (-)
Vagina : Blood slym (+)
P 5 cm eff. 50%, ket (-)
Teraba kepala, UUK melintang, HI,
Tak teraba bagian kecil janin/tali pusat
A : G1P0000 38-39 minggu T/KJDR, HDK, PK I
TBJ : 2480 gram
P : Tx : - Induksi dengan misoprostol 50 mcg @6
- Cefotaxime 3 x 1 gram (iv)
Mx : Vital sign, his, keluhan.
KIE: Pasien dan keluarga

Tanggal 23 Juni 2015

Pk. 14.30 WITA
S : Os ingin meneran
O : Status Obstetri:
Abdomen: His 4-5x/10 menit ~ 40-45 detik
Djj (-)
Vagina : Blood slym (+)
VT: P lengkap, ket (-) kehijauan
Teraba kepala H III, Moulage (+)
Tak teraba bagian kecil/tali pusat
A : G1P0000 38-39 minggu T/KJDR, HDK, PK II
TBJ : 2480 gram
P : Pimpin persalinan

Pukul 14.40 WITA

Lahir bayi laki-laki, , dengan BB 2200 gram/PB 49 cm anus (+), kelainan (-),
belitan tali pusat 2 kali ketat, maserasi tingkat II.
Manajemen Aktif Kala III:
1. Injeksi oksitosin 10 IU, secara intramuskular pada paha regio anterolateral.
 2. Dilakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT).
3. Dilakukan masase fundus uteri setelah plasenta lahir

Pukul 14.45 WITA

Lahir plasenta lengkap, episiotomi (+), dengan tali pusat panjang kebiruan
sampai pada dinding perut bayi. Tidak tampak kelainan bentuk plasenta
maupun kelainan pada tali pusat. Total perdarahan 200 cc.
Evaluasi : - kontraksi uterus (+) baik.
- robekan jalan lahir (+) ruptur perineum grade II penjahitan.
- perdarahan aktif (-).
A : P1000, persalinan spontan belakang kepala, post partum hari ke 0.
P :
- Pdx: -
- Tx : IVFD RL 20 tpm
Cefotaxime 3 x 1 gram (iv)
Asam mefenamat 3 x 500 mg (po)
Sulfas Ferosus 2 x 300 mg tab (po)
Lynoral 3x50 mcg (1 tablet) per oral
- Mx : Observasi 2 jam post partum.
- KIE : Mobilisasi dini.
Menjaga kebersihan vulva dan vagina.

Tabel observasi 2 jam postpartum

Kontraks Kandung Perdarahan
Waktu TD N Tax TFU
i uterus kemih Aktif

15.00 150/90 80 36,50c 2 jr bpst + (baik) Kosong Tidak ada

Kosong
15.15 140/90 82 2 jr bpst + (baik) Tidak ada
Kosong
15.30 140/90 82 2 jr bpst + (baik) Tidak ada
140/90 Kosong
15.45 80 2 jr bpst + (baik) Tidak ada
140/90 Kosong
16.15 84 36,50c 2 jr bpst + (baik) Tidak ada
140/90 Kosong
16.45 84 2 jr bpst + (baik) Tidak ada

Perkembangan Kesehatan Pasien (24/06/2015)

S : Keluhan (-), produksi ASI (-), nyeri payudara (-), makan minum (+),
BAB (-), flatus (+), BAK (+), mobilisasi (+), perdarahan aktif (-), nyeri
jalan lahir (+)
O : St. Present
TD: 140/90mmHg N: 84x/menit R: 20x/menit Tax: 36,70C
St. General
Mata : Anemis -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+ isokor.
Thorak :Cor : S1S2 tunggal reguler murmur (-).
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonchi -/-, wheezing -/-
Abdomen : ~ status Obstetri
Ekstremitas : hangat
+ +
+ +
edema
- -
- -
St. Obstetri :
Abdomen
- Inspeksi : distensi (-).
- Auskultasi : bising usus (+) normal.
- Palpasi : TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus (+) baik.
Vagina
- Inspeksi : perdarahan aktif (-), lochia rubra (+), jahitan terawat (+).
A : P1000, persalinan spontan belakang kepala, post partum hari ke I.
P : Pdx : -
Tx : Asam mefenamat 3x500 mg per oral
Cefadroxil 2x500 mg per oral
Sulfas Ferrosus 2x300 mg per oral
KIE : Pasien dan keluarga
 BAB IV
PEMBAHASAN

Pada kasus ini Ny. W, 29 tahun didiagnosis dengan kematian janin dalam rahim
(KJDR). Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang.
Dari anamnesis pada perempuan dengan KJDR seringkali datang dengan
keluhan gerakan janin berkurang. Selain itu pasien juga dapat mengeluhkan
adanya nyeri perut hilang timbul seperti akan melahirkan serta penurunan berat
badan. Pada beberapa kasus dapat dijumpai pasien yang tanpa keluhan namun
pada saat pemeriksaan petugas kesehatan mencurigai adanya kematian janin
karena denyut jantung janin yang tidak terdengar. Pada pasien ini pasien
mengeluhkan gerakan janin yang berkurang sejak 1 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Riwayat trauma, demam, nyeri perut hilang timbul dikatakan tidak
ada.
Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai pertumbuhan janin yang tidak ada
yang terlihat dari tinggi fundus uteri yang menurun atau lebih rendah dari usia
kehamilan, lingkar perut ibu mengecil, tidak terlihat dan teraba gerakan janin yang
biasanya dapat dilihat pada ibu yang kurus. Pada palpasi didapatkan tonus uterus
menurun serta uterus teraba flaksid. Selain itu pemeriksaan dengan fetoskopi dan
doppler tidak dapat didengar adanya denyut jantung janin setelah usia kehamilan
10-12 minggu. Pada pasien ini dari pemeriksaan fisik yang dilakukan didapatkan
tinggi fundus uteri yang tidak sesuai dengan masa kehamilan. Pada palpasi tidak
teraba gerak janin dan pada auskultasi dengan menggunakan doppler tidak
terdengar denyut jantung janin. Hal ini turut membuktikan adanya kematian janin
intra uterin.
Pada kasus kematian janin dalam rahim anamnesis dan pemeriksaan fisik
sangat terbatas nilainya dalam diagnosis. Diperlukan pemeriksaan penunjang
diagnostik yaitu USG dimana akan nampak gambaran janin tanpa tanda
kehidupan yaitu jantung yang tidak berdetak dan tidak adanya gerakan janin.
Disamping itu USG juga dapat memfasilitasi visualisasi fitur sekunder lainnya
seperti tulang tengkorak yang tumpang tindih (Spaldings Sign), tulang punggung
janin sangat melengkung (Naujokess Sign), hiperekstensi kepala (Gerhards Sign),
gelembung gas pada janin (Roberts Sign) dan panjang femur yang tidak sesuai
dengan usia kehamilan.
Pada pemeriksaan laboratorium yang dilakukan pada pasien ini hanya
didapatkan pemeriksaan darah rutin dalam batas normal. Sebaiknya dilakukan
pemeriksaan darah yang lebih lengkap seperti pemeriksaan kadar fibrinogen untuk
mengetahui ada tidaknya permasalahan pada faktor pembekuan darah dari faktor
janin terhadap maternal.
Kematian janin dalam rahim dapat disebabkan oleh 3 faktor utama
diantaranya faktor maternal, faktor janin dan faktor plasenta. Berdasarkan
anamnesis pasien berusia 29 tahun dan tidak dijumpai riwayat trauma dan infeksi
pada masa kehamilan. Pasien juga tidak memiliki riwayat merokok, minum
alkohol serta penggunaan obat dalam jangka waktu yang lama. Selain itu pasien
tidak memiliki riwayat gula darah tinggi dan BMI sebelum dan saat kehamilan
dalam rentang normal.
Salah satu faktor maternal yang merupakan faktor risiko terjadinya KJDR
pada kasus ini adalah hipertensi dalam kehamilan. Pasien sejak usia kehamilan 24
minggu memiliki tekanan darah tinggi. Pasien dikatakan tidak pernah memiliki
tekanan darah yang tinggi sebelum kehamilannya. Hipertensi dalam kehamilan
sering dikaitkan dengan meningkatnya risiko kelahiran preterm, terhambatnya
pertumbuhan janin (IUGR), serta KJDR dan kematian neonatus. Penelitian kohort
retrospektif terhadap 712 kasus kematian janin dalam rahim oleh Reedy (2010)
menyatakan bahwa hipertensi kronis secara independen berhubungan dengan
peningkatan risiko kematian janin dalam rahim.
Penyebab kematian oleh karena faktor janin dan plasenta belum dapat
dipastikan karena tidak dilakukan pemeriksaan penunjang lain yang mendukung
penyebab terjadinya KJDR. Dari pemeriksaan bayi didapat berat lahir 2200 gram,
tidak terdapat kelainan kongenital, dengan molase dan maserasi derajat 2. Dilihat
dari berat janin 2200 gram pada umur kehamilan 38-39 minggu terkesan terjadi
gangguan pertumbuhan janin sehingga berat badan janin tidak sesuai dengan usia
kehamilan. Selain itu dijumpai lilitan tali pusat 2 kali ketat pada leher bayi.
Lilitan tali pusat pada leher bayi mungkin merupakan salah satu faktor penyebab
terjadinya KJDR pada kasus ini. Lilitan tali pusat menyebabkan kompresi pada
pembuluh darah umbilikal sehingga menimbulkan bradikardia dan hipoksia janin
yang dapat berujung pada kematian janin. Dari pemeriksaan makroskopis plasenta
didapat plasenta kesan lengkap dengan tali pusat yang panjang serta perut bayi
sekitar tali pusat tampak pucat dan kebiruan. Inkompatibilitas rhesus janin sangat
kecil kemungkinannya mengingat pasien dan suaminya berasal dari suku yang
sama.
Untuk mengetahui penyebab pasti terjadinya KJDR diperlukan autopsi
bayi dan pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan darah lengkap dan
jaringan bayi, sitologi genetik, pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik
plasenta, cairan amnion, tali pusat, pemeriksaan golongan darah rhesus dan
imunologis. Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan radiografi penuh terhadap
fetus (fetogram) dengan menggunakan MRI dan USG yang dapat memberikan
informasi kelainan anatomi bayi khususnya pada orang tua yang menolak
dilakukan autopsi pada bayi.
Kematian janin pada kasus ini terjadi pada usia kehamilan 38 minggu dan
tergolong ke dalam Golongan III yaitu late fetal death. Penatalaksanaan pasien
dengan KJDR dapat melalui 2 cara yaitu penanganan ekspektatif dan penanganan
aktif. Prinsip penatalaksanaan KJDR adalah terminasi kehamilan dengan sesedikit
mungkin menyebabkan trauma pada ibu. Persalinan pervaginam merupakan
pilihan utama apabila evaluasi panggul normal. Terminasi ini masih bisa
menunggu 2 minggu sambil menunggu tanda-tanda inpartu dan kesiapan ibu.
Pada 80-90% kasus akan terjadi persalinan secara spontan setelah 2 minggu
kematian janin. Apabila setelah 2 minggu belum ada tanda-tanda inpartu dapat
dilakukan penanganan aktif dengan induksi persalinan. Jika jumlah trombosit
menurun dalam 2 minggu tanpa disertai tanda inpartu, segera dilakukan
penanganan aktif.
Terminasi kehamilan segera pada pasien ini dipilih melalui induksi
persalinan pervaginam dengan mempertimbangan risiko dan manfaat bagi ibu.
Persalinan pervaginam dapat dilakukan karena pemeriksaan evaluasi panggul ibu
dalam batas normal. Induksi persalinan dilakukan dengan menggunakan
misoprostol 25 mcg diberikan tiap 6 jam karena belum terdapat tanda-tanda
inpartu dan serviks belum matang. Karena tidak terdapat respon setelah pemberian
2x25 mcg misoprostol, dosis misoprostol dinaikkan menjadi 50 mcg tiap 6 jam
dan menunjukkan adanya kemajuan persalinan.
Prognosis pasien ini baik karena terminasi dilakukan sebelum lewat 4
minggu yaitu setelah 1 minggu gerak janin dirasakan berkurang dan tidak terjadi
komplikasi lanjut. Kematian janin dalam kandungan dalam rentang waktu 3-4
minggu biasanya tidak membahayakan ibu. Setelah lewat 4 minggu maka
kemungkinan terjadinya kelainan pembekuan darah yang meluas (Disseminated
Intravascular Coagulation/DIC) akan lebih besar, karena itu pemeriksaan
pembekuan darah harus dilakukan setiap minggu setelah diagnosis ditegakkan.
 BAB V
KESIMPULAN

Diagnosis kematian janin dalam rahim (KJDR) pada pasien ini dilihat dari
anamnesis pasien berupa pergerakan bayi menurun, dari pemeriksaan fisik tidak
terdapat denyut jantung janin dan tinggi fundus uteri tidak sesuai umur kehamilan
serta dari pemeriksaan diagnosis pasti dengan menggunakan USG. Faktor risiko
maternal penyebab kematian janin pada pasien ini adalah hipertensi dalam
kehamilan. Selain itu pada pasien ini diduga terjadi liltan tali pusat ketat pada
leher yang mengakibatkan kematian janin. Untuk mengetahui penyebab pasti
terjadinya kematian janin dalam rahim, sangat diperlukan autopsi bayi dan
pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan darah lengkap/jaringan bayi,
sitologi genetik, pemeriksaan makroskopik dan mikroskopik plasenta, cairan
amnion, tali pusat, pemeriksaan golongan darah rhesus dan imunologis. Pada
pasien dilakukan menajemen aktif induksi persalinan pervaginam dengan
menggunakan misoprostol. Prognosis pasien ini baik karena terminasi dilakukan
sebelum lewat 4 minggu yaitu setelah 1 minggu gerak janin dirasakan menurun
dan tidak terjadi komplikasi lanjut.