1

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. D DENGAN KASUS GAGGUAN RASA

NYAMAN (NYERI)
DIRUANG BETHA RS. PANTI WILASA Dr. CIPTO

Disusun oleh :
Ringga Sabdo Ivandinata
P.17420110026

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG
2011
 2

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. D DENGAN KASUS GAGGUAN RASA

NYAMAN (NYERI)
DIRUANG BETHA RS. PANTI WILASA Dr. CIPTO

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 29 April 2011 Praktikan : Ringga Sabdo Ivandinata
Jam : 13.00 WIB NIM : P.17420110041
Ruang : Betha
No Register : 33133281
I. Identitas
Nama pasien : An. D
Umur : 15 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Lintang Trenggono V No. 33, Tlogosari. Semarang
Tgl pengkajian : 29 April 2011, Pukul 13.00 WIB

Penanggung jawab :
Nama : Ny. M
Umur : 43 Tahun
Hubungan dg pasien : Ibu
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

II. Riwayat keperawatan

 3

1. Riwayat Perawatan Sekarang

Setelah pasien dari IGD dengan keluhan perut sakit (nyeri) dan terlihat
sedikit membesar
2. Riwayat keperawatan yang lalu
Pasien belum pernah merasakan nyeri seperti yang dialami saat ini. Namun
sebulumnya paisen pernah menderita thypoid.
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien
saat ini. Dan keluarga juga tidak mempunyai penyakit yang menular dan menurun
seperti: HIV, DM, Asma, Hipertensi.
GENOGRAM

Keterangan :
Laki- laki Pasien

Perempuan

III. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola manajemen kesehatan
Pasien mengatakan kesehatan adalah sangat berharga,sehingga bagaimanapun
harus menjaganya, agar memperoleh hidup yang nyaman.
2. Pola nutrisi
Sebelum pasien dirawat di rumah sakit, pola makan pasien tidak teratur.
Terkadang pasien makan hanya ketika berkenan saja. Namun ketika datang untuk
dirawat di rumah sakit, pola makan pasien begutu teratur, yaitu 3 kali sehari.
Namun kadang sering tertelan karena muntah.
3. Pola eliminasi
 4

Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari pada pagi hari secara rutin, namunketika
pasien dirawat di rumah sakit BAB pasien menjadi tidak teratur. Dan selama
dirawat belum pernah BAB.
4. Pola aktivitas
Saat sebelum sakit dan masuk rumah sakit, pasien adalah seorang pelajar SMP di
kota Semarang. Ketika sakit seperti saat ini pasien tidak mampu melakukan
kegiatan seperti biasa karena rasa nyeri di ulu hati, sehingga pasien tidak banyak
melakukan aktifitas.
5. Pola kognitif dan persepsi sensori
Pasien mampu berkomunikasi tetapi dilakukan dengan keadaan belum sadar
(seperti mengantuk). Persepsi sensori pasien baik karena mampu merasakan nyeri
dan mengerti apa yang disampaiakan perawat.
6. Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit pasien tidur dengan teratur, namun setelah masuk di Rumah Sakit
pasien selalu terlihat mengantuk dan sering tidur.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Body image : pasien lemas seperti tidak ada tenaga
Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini
Harga diri : Pasien sudah bisa berinteraksi dengan keluarga.
Peran diri : An. D adalah seorang anak dan mempunyai dua saudara
perempuan
Ideal diri : pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat
seperti sebelumnya.
8. Pola hubungan sosial
Hubungan pasien dikeluarga baik, dengan tetangga serta kerabat keluarga yang
lainpun baik. Dikarenakan dia ramah kepada setiap orang.
9. Pola seksualitas dan reproduksi
Pasien adalah seorang laki-laki yang belum menikah.
10. Pola mengatasi permasalahan hidup
 5

Pasien selalu menyelesaikan sendiri masalah yang dialaminya tanpa banyak

berbicara dengan orang di dekatnya. Dan tidak pernah bercerita pada siapapun
tentang masalahnya.
11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama
Pasien beragama Islam, dan selalu taat beribadah bila sudah waktunya. Sebagai
sikap bersyukurnya terhadap Tuhan Yang Maha Esa.
IV. Pemeriksaan fisik
Nadi : 80x/ menit
Suhu tubuh : 37,30 C
Tekanan darah : 110/70 mmHg

Kulit :
Warna kulit sawo matang.

Kepala :
1. Rambut : bersih, warna hitam ikal.

2. Kulit kepala : tidak ada laserasi.

Mata :
1. Konjungtiva : tidak anemis

2. Palpebrae : tidak ada oedema

3. Sclera : tidak ikteric

4. Pupil : normal berbentuk bulat.

Hidung :
Rongga hidung : bersih
 6

Telinga :
1. Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri Liang telinga

2. Fungsi pendengaran : tidak ada gangguan pendengaran yang dialami pasien

dengan bukti pasien dapat dengan mudah berinteraksi
ketika diberi pertanyaan yang harus dia jawab.

Mulut :
Bibir : Bibir kering karena pasien jarang minum setelah dirawat di
rumah sakit.

V. Data Psychology
1. Status emosi
Pasien tidak suka terbuka dan memiliki sifat keras yang kokoh.
2. Gaya komunikasi
Komunikasi yang dilakukan pasien dengan cara verbal, yaitu pasien mengatakan
dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang ditanyakan pengkaji. Dengan banyak
menggunakan beberapa gerakan tangan.
3. Interaksi sosial
Interaksi dengan keluarga dan para penghuni rumah sakit baik, hal ini
menunjukkan pasien mempunyai hubungan yang harmonis dengan keluarga dan
lingkungan sekitar. Namun dia hanya menjawab pertanyaan yang di ajukan
kepadanya, karena lemas.

VI. Penampilan (Skala)

Skala nyeri yang dirasakan pasien yaitu 4 dalam dalam nilai konstan 1 sd 10
dengan kriteria 1 tidak merasa nyeri dan 10 nyeri yang dirasakan berada ditahap puncak.
 7

VII. Pemeriksaan diagnostik

I. Laboratorium
Tanggal 29 April 2011
Hematologi
Hb : 9.5 gr/ dL
MCV : 89 fL
MCH : 28 pg
Eritrosit : 3,4
Trombosit : 61
Hematokrit : 30
GDS : 94 Mg/dl
Infus : 20 tetes/ menit

VIII. Program Thrapy

 8

IX. DAFTAR MASALAH

NO TGL/ DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TTD
JAM
1 29-05-2011 DS: Pasien mengatakan nyeri Nyeri perut Nyeri perut b/d
14.00 WIB pada perut perut yang
DO: Lemas dan tampak semakin
Mual
ngantuk, perut terlihat membesar
sedikit membesar dengan :
T: 110/70 S/N: 37/80
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
keperawatan

2 30-052011 DS: Pasien mengatakan mual, Nyeri perut Muntah b/d

05.00 WIB pusing rasa mual
DO: Muntah sudah 4 kali, akibat nyeri
Muntah
lesu, tampak cemas pada perut
dengan:
T: 110/70 S/N: 37,1/80
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
keperawatan
 9

X. RENCANA PERAWATAN

No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD

1 29-05-2011 Nyeri perut b/d Mengurangi 1. Anamnesa pasien
14.00 WIB perut yang rasa nyeri dan 2. Pemeriksaan
semakin rasa mual pada dokter
membesar pasien 3. Menganjurkan
berkurang pasien tarik nafas
dalam untuk
mengurangi rasa
nyeri

2 30-052011 Muntah b/d Memberikan 1. Memberikan hal

05.00 WIB rasa mual rasa nyaman yang diinginkan
akibat nyeri pada pasien 2. Memberikan
pada perut yang nyeri pada rasa nyaman
perut dan rasa 3. Tetap
mual memberikan
makan dan
memberi
beberapa
motivasi
 10

XI. Catatan keperawatan

DP TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD
Nyeri perut b/d 29-05-2011 1. Anamnesa pasien Menunjukkkan
perut yang 14.00 WIB 2. Pemeriksaan dokter rasa nyaman
semakin 3. Menganjurkan namun masih
membesar pasien tarik nafas terasa mual
dalam untuk
mengurangi rasa
nyeri

Muntah b/d 30-052011 1. Memberikan hal Pasien

rasa mual 05.00 WIB yang diinginkan menunjukkan
akibat nyeri 2. Memberikan rasa ketenangan
pada perut nyaman tetap dengan tidak
memberikan makan banyak
dan memberi mengeluh dan
beberapa motivasi tidak muntah
 11

XII. CATATAN PERKEMBANGAN

No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD
1 29-05-2011 Nyeri perut b/d S: Pasien mengatakan nyeri pada perut
14.00 WIB perut yang O: lemas, mengantuk
semakin T: 110/70 S/N: 37/80
membesar A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi keperawatan

2 30-052011 Muntah b/d rasa S: Pasien mengatakan mual, pusing

05.00 WIB mual akibat O: lemas, mengantuk
nyeri pada perut T: 110/70 S/N: 37,1/80
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi keperawatan