Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTABARU

UPT PUSKESMAS SEBATUNG UPT PUSKESMAS SEBATUNG


KECAMATAN PULAU LAUT UTARA KECAMATAN PULAU LAUT UTARA
Jalan Singabana RT. 20 Kabupaten Kotabaru Provinsi Kalimantan Selatan Jalan Singabana RT. 20 Kabupaten Kotabaru Provinsi Kalimantan Selatan

SURAT RUJUKAN SURAT RUJUKAN


NO: 445 / / Rujukan NO: 445 / / Rujukan

Kepada yth : Kepada yth :


RSU Kotabaru bag....................... RSU Kotabaru bag.......................
Di - Di -
Kotabaru Kotabaru

Bersama ini kami kirimkan pasien : Bersama ini kami kirimkan pasien :

Nama : .............................................................. Nama : ..............................................................


Umur : .............................................................. Umur : ..............................................................
Pekerjaan : .............................................................. Pekerjaan : ..............................................................
Alamat : .............................................................. Alamat : ...............................................................
No SKTM/Jamkesda :............................................................... No SKTM/Jamkesda :................................................................
Dengan keluhan :................................................................ Dengan keluhan :................................................................
................................................................. .................................................................
Diagnosa : ............................................................... Diagnosa : ...............................................................

Dimohon bantuannya untuk pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut. Dimohon bantuannya untuk pemeriksaan dan perawatan lebih lanjut.
Demikian disampaikan, atas kerjasama dan bantuannya diucapkan terimakasih. Demikian disampaikan, atas kerjasama dan bantuannya diucapkan terimakasih.

Kotabaru ,............................. Kotabaru ,..............................

Pemeriksa/ pengirim, Pemeriksa/ pengirim,

NB: Tolong Balasan Rujukan NB : Tolong Balasan Rujukan


(Jawaban) ___________________ (Jawaban) ___________________