PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ..
Jl. Bondowoso No..
Website: http://puskesmas-........blogspot.com, Email:
pkmn@gmail.com
BONDOWOSO

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ( )

NOMOR : 440//430.10.2.12/2015

TENTANG

MEMPEROLEH INFORMASI KEBUTUHAN, HARAPAN DAN KEPUASAN

MASYARAKAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS (.)

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan

kesehatan puskesmas secara berkelanjutan, maka perlu
dilakukan evaluasi terhadap penyelenggaraan pelayanan
kesehatan puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Memperoleh Informasi Kebutuhan dan
Kepuasan Masyarakat;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik, (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara RI 5038);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 96 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik, (Lembaran Negara RI Tahun
2012 Nomor 215);
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 16 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Survey Kepuasan Masyarakat terhadap
Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 75 Tahun 2014
tentang Puskesmas;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan :
PERTAMA : MEMPEROLEH INFORMASI KEBUTUHAN, HARAPAN DAN
KEPUASAN MASYARAKAT;
KEDUA : Cara memperoleh informasi kebutuhan, harapan, dan
kepuasan masyarakat sebagaimana diktum PERTAMA terdiri
atas:
a. Survey Kepuasan Masyarakat (SKM);
b. Survey Tilik Kepuasan Pelanggan;
c. Survey Mutu Pelayanan Puskesmas;
d. Survey Mawas Diri;
e. Musyawarah Masyarakat Desa;
f. Musyawarah Rencana Pembangunan Desa
(Musrenbangdes)/Kecamatan (Musrenbang Kecamatan)
g. Pengaduan Masyarakat;
KETIGA : Instrumen yang digunakan dalam memperoleh informasi dari
masyarakat sebagaimana dalam lampiran, merupakan bagian
tidak terpisahkan dari keputusan ini;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dan/atau perubahan
dalam keputusan ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya;

Ditetapkan di: ..
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS.

.
NIP.
 Lampiran I :Memperoleh Informasi
Kebutuhan, Harapan Dan
Kepuasan Masyarakat
Nomor :440//430.10.2.12/2015

SURVEY KEBUTUHAN MASYARAKAT

1. Pengertian
2. Pelaksanaan
3.

Ditetapkan di: ..
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS.

.
NIP.

A. Pendahuluan.

B. Data- data Puskesmas:

1. Data Wilayah dan Fasilitas Kesehatan

2. Data Ketenagaan:

3. Keadaan Obat dan Bahan Habis Pakai

4. Keadaan Peralatan Kesehatan

5. Pembiayaan Puskesmas

6. Kedaan Sarana Prasarana:

 7. Peran Serta Masyarakat

8. Penduduk dan Sasaran Program:

9. Data Sekolah

10. Data Kesehatan Lingkungan

11. Data Kematian:

12. Data Kunjungan:

13. Sepuluh Penyakit Terbanyak:

14. Data Kejadian Luar Biasa (KLB):

15. Cakupan Program Pelayanan Puskesmas

a. Rawat Jalan
b. Rawat Inap
16. 13. Sepuluh Penyakit Terbanyak

17. 14. Data Kejadian Luar Biasa (KLB)

18. Cakupan Program Pelayanan Puskesmas (Lampiran)

19.

20. Hasil Survey

C. Analisis Masalah:

1. Identifikasi Masalah:

2. Menetapkan Prioritas Masalah:

3. MerumuskanMasalah:

4. Cara Pemecahan Masalah:

D. Rencana Usulan Kegiatan.

1. Rencana Usulan Kegiatan Upaya Wajib: (Lampiran 12),

2. Rencana Usulan Kegiatan Upaya Pengembangan: (lampiran 13),

E. Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK): ): (Lampiran 10),

F. Penutup.

Ditetapkan di: ..
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS.

.
NIP.