DAFTAR PENGALAMAN BADAN USAHA

Proyek Uraian Instansi Kontrak

No.
Nama Lokasi Sekarang Pekerjaan Pemberi Pekerjaan Nomor Tgl/Bln/Thn Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8

Catatan: Batam, 20
1. Apabila tidak memadai, formulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini
2. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan
ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan Stempel

(..................................................)
Direktur


DAFTAR PERALATAN BADAN USAHA

No. Jenis Merk/Type Kapasitas Sekarang Tahun Pembuatan Nomor Mesin Kondisi Jumlah Keterang
1 2 3 4 5 6 7 8

Batam,

Stempel

(..................................................)
Direktur


DAFTAR PENANGGUNG JAWAB TEKNIK BADAN USAHA

No. Nama Alamat No. Reg. SKA/SKT

1 2 3 4

Catatan: Batam, 20
1. Lampirkan rekaman KTP
2. Apabila tidak memadai, formulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini
3. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan Stempel
ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan

(..................................................)
Direktur


DAFTAR PENGURUS PENANGGUNG JAWAB BADAN USAHA

Kelahiran
No. Jabatan Nama Alamat Warganegara Pendidik
Tempat Tgl/Bln/Thn
1 2 3 4 5 6 7 8

Catatan: Batam, 20
1. Lampirkan rekaman KTP
2. Apabila tidak memadai, formulir ini dapat dibuat sendiri dengan mengikuti format formulir ini
3. Ditandatangani oleh Direktur Utama/Direktur/Kepala Cabang/Pimpinan Perusahaan dan Stempel
ditulis nama lengkap/jelas serta dibubuhi cap perusahaan

(..................................................)
Direktur