Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja Bidan (SIKB)

Kepada
Yth. Sdr. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Pamekasan
Di -
PAMEKASAN

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini ,
Nama Lengkap : ROHEMAH Amd.Keb
Alamat : Dsn. Plalang Ds. waru barat Kec.waru Kab. Pamekasan
Tempat, Tgl. Lahir : Pamekasan, 19 Desember 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : DIII Kebidanan
Tahun Lulusan : 2009
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang
Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapat
Surat Izin Kerja Bidan (SIKB) pada Polindes Desa Waru Barat

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Foto copy STR yang masih berlaku & di legalisir/

2. Surat keterangan sehat fisik dari Dokter yang memiliki SIP
3. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 1 lembar, 4 x 6 sebanyak 3 lembar
4. Surat keterangan bekerja dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan
5. Surat rekomendasi dan organisasi profesi
6. Foto copy ijazah

Demikian atas perhatian bapak, kami ucapkan banyak terimakasih.

Pamekasan, 15 Mei 2017

Pemohon,

ROHEMAH Amd.Keb