PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KOWEL

Jl. Kowel Jaya No. 63 Pamekasan, Email : puskesmas.kowel@gmail.com

PAMEKASAN 69351

________________________________________________________________________

SURAT PERNYATAAN JEMAAH HAJI USIA SUBUR ( WUS )

Nama Jemaah Haji :

Umur : …………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………….

No. Telp : ………………………………………………………….

Menyatakan Bahwa :

a. Telah diberikan penjelasan mengenai ketentuan tentang pemberangkatan Jemaah

haji wanita hamil yang diatur dalam SKB Menteri Agama dan Menteri Kesehatan RI
Nomor : 458 Tahun 2000 dan Nomor 1652.A/MENKE-KESOS/SKB/XI/2000
b. Telah mengerti dan memahami sepenuhnya mengenai ketentuan tersebut diatas.
c. Akan mentaati ketentuan diatas dan bersedia menunda keberangkatan untuk musim
haji tahun 2022 M / 1443 H, apabila pada pemeriksaan kesehatan haji tahap kedua
dinyatakan hamil dan tidak memenuhi ketentuan sesuai butir a.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.

Pamekasan, ……………………………. 2022

Saksi – saksi Yang membuat pernyataan,

1. Keluarga Jemaah Haji

………………….............. …………………………………..
2. Petugas pemeriksa

………………………………