LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN

PADA AnA DENGAN DIAGNOSA MEDIS DI

RUANG ANAK RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK
MUSLIMAT JOMBANG

DISUSUN OLEH:
RUANG ANAK RSIA MUSLIMAT JOMBANG

2012
 LAPORAN KASUS

1. Identitas
Nama : An. A (Perempuan)
Umur : 9 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Alamat : Mojongapit Jombang
Tanggal MRS : 07 Januari 2012

2. Riwayat Kesehatan Pasien

2.1 Keluhan Utama
Muntah, nyeri perut
2.2 Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu Px mengatakan pada Tgl 06 Januari 2012 periksa ke poli dengan
keluhan :
- Panas hari pertama disertai denga muntah > 3x/hari
- Nyeri perut kanan bawah
Diperiksa oleh dokter poli disarankan ke laborat untuk periksa darah
(DL, Na, K dan USG abdomen)
Pada Tgl 07 Januari 2012 Px datang lagi ke UGD dengan membawa
hasil laborat dan hasil USG
- HB : 13,6
- Leukosit : 28.200
- Trombosit : 385.000
- PCV : 41,8
- Na : 142
-K : 4,6
- USG : gastritis
 Ibu Px mengatakan anaknya masih muntah sering dan nyeri perut
kanan bawah. Px dianjurkan untuk rawat inap.
2.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu Px mengatakan anaknya pernah sakit panas dan diare dan biasanya
dibawa berobat ke RSIA Muslimat Jombang.

3. Catatan Perkembangan
07 Januari 2012
o S : Ibu Px mengatakan ankanya nyeri perut, panas, muntah 3-4x/ hari.
o O:- k/u sedang
akral hangat
Sh : 38 0C
TD : 100/60 mmhg
N : 98x/mnt
Hb : 12,6
Leukosit :19.500
Trombosit :
PCV :34,6
Na : 135
K : 4,5
o A : Masalah teratasi sebagian
o P : Intervensi dilanjutkan
o Advis dr. Sri
- IVFD : RL 500cc/1 jam, KAEN 3B 1500cc/24 jam.
- Injeksi : Taxe 3x1 gr, Acran 3x1 amp, Farmadol 3x60cc.
08 Januari 2012
o S : Ibu Px mengatakan anaknya sudah tidak muntah tapi masih mual.
o O:- k/u sedang
akral hangat
Sh : 36 0C
TD : 100/60 mmhg
N : 98x/mnt
o A : Masalah teratasi sebagian
o P : Intervensi dilanjutkan
o Advis dr. Sri terapi tetap dan farmadol AFF.
o Pada jam20.00 Px gelisah, muntah, BAB cair 5x, kembung dan Ibu Px
minta anaknya diperiksa oleh dokter dan Px dipindahkan di Ruang
Observasi. Advis dokter jaga : BOF,LLD dan observasi kondisi Px.
09 Januari 2012
o S : Ibu Px mengatakan anknya gelisah, masih BAB cair 5x dan
muntah.
o O:- k/u lemah
akral hangat
Sh : 36,2 0C
TD : 100/60 mmhg
N : 94x/mnt
o A : Masalah teratasi sebagian
o P : Intervensi dilanjutkan
o Advis dr. M. Effendy
- KAEN 3B 1500cc/24 jam
- Ceftriaxon 2x1 gr
- Acran 3x1 cc
- Oral : KCL 3% 3x5cc
- Drumbuis 2x/hari
10 Januari 2012
o S : Ibu Px mengatakan anaknya gelisah, ngomongnya nglantur, BAB
cair, muntah, kembung.
o O:- k/u lemah
akral hangat
Sh :36 0C
TD : 100/60 mmhg
N : 92x/mnt
o A : Masalah teratasi sebagian
o P : Intervensi dilanjutkan

o Advis dr. M.Effendy

KAEN 3B 1500cc/24 jam
Ceftriaxon 2x1 gr
Acran 3x1 cc
Oral : KCL 3% 3x5cc
11 Januari 2012 (pindah kamar perawatan)
o S : Ibu Px mengatakan anaknya BAB 2x lembek
o O:- k/u lemah
akral hangat
Sh : 36,8 0C
TD : 100/60 mmhg
N : 100x/mnt
o A : Masalah teratasi sebagian
o P : Intervensi dilanjutkan
o Advis dr. M.Effendy
KAEN 3B 1500cc/24 jam
Ceftriaxon 2x1 gr
Acran 3x1 cc
Oral : KCL 3% 3x5cc
o Pada jam infuse Aff rusak dan dipasang lagi pada jam. Pada jam23.00
infus Aff karena bengkak.
12 Januari 2012 (Ruang Observasi)
o S:
o O:
Jam 00.00
Pasang infuse lagi, kesadaran delirium, BAB cair 1x, Sh: 38,4 0C.
Jam 04.30
Kejang 1x sebentar
 Jam05.00
Kejang lagi dan Px diperiksa oleh dokter jaga. Advis dokter
jaga :
IVFD Rl
O2 masker
Diazepam / stesolid 5 mg
Farmadol 50cc
Laborat GDA 203
Lapor dr. M. Effendy tidak bisa dihubungi
Jam07.30
Menghubungi dr. M. Effendi program rujuk RS dr. Soetomo
Surabaya.
Jam08.00
k/u lemah, GCS 1.1.1, nafas tidak adekuat, pasang infuse lagi RL
1200cc/1 jam.
Jam09.00
Pasang ET, sonde (cairan lambung kurang lebih 1000cc warna
kuning kehijaun
Jam11.30
DL ulang, , pasang dopamine 5mg
Jam12.30
Apnue, VTP, ET beging, pasang kateter, produksi urin (-), pasang
monitor. Saturasi O2 90, HR 80x/mnt
Jam17.00
TD : 75/50 mmHg
Jam 18.00
TD : 50/ mmHg
Jam 18.15
HR : 0 lalu dilakukan RJP pada jam 18.20 Px meninggal.
 Hasil Laboratorium

1. Hasil laboratorium tanggal 7 - 1- 2012

Darah Lengkap
Hb 12,6
Lekosit 19.500
LED -
Hitung Jenis
Granulosit 90
Monosit 2
Lymphosit 8
Thrombosit 381.000
Hematokrit 34,6
Elektrolit
Natrium 135
Kalium 4,5
2. Hasil laboratorium tanggal 9 - 1- 2012
Darah Lengkap
Hb 13,4
Lekosit 12.800
LED -
Hitung Jenis
Granulosit 77
Monosit 4
Lymphosit 19
Thrombosit 258.000
Hematokrit 36,6
Elektrolit
 Natrium 126,4
Kalium 3,27

3. Hasil laboratorium tanggal 10- 1- 2012

IgM Salmonella (tubex TF) : Skor 2

4. Hasil laboratorium tanggal 11- 1- 2012

Darah Lengkap
Hb 13,1
Lekosit 11.400
LED -
Hitung Jenis
Granulosit 69
Monosit 28
Lymphosit 3
Thrombosit 300.000
Hematokrit 38,3
SGOT 26
SGPT 38
Urea Nitrogen (BUN) 15
Creatinin 0.9
Gula darah acak 131
Natrium 133,7
Kalium 3,37
5. Hasil laboratorium tanggal 12- 1- 2012
Darah Lengkap
Hb 9,9
Lekosit 31.700
LED -
Hitung Jenis
Granulosit 67
Monosit 6
Lymphosit 27
Thrombosit 203.000
Hematokrit 28,4
Kimia Klinik
Analisis Gas Darah Cito
PH 7,27
p CO2 18,0
p O2 32,3
HCO3- 8,1
BE -18,8
02 sat 55,1
Ct CO2 8,6
Anion Gap 29,1
Na 129
K 3,61