1. Apakah anda seorang perokok ?

Ya tidak
2. Sudah berapa lama anda menjadi seorang perokok? <15 tahun > 15 tahun >20 tahun
3. Berapa batang rokok yang anda konsumsi dalam sehari?
4. Sudah berapa lama anda didiagnosa penyakit jantung koroner?
5. Sejak didiagnosis penyakit jantung koroner oleh dokter apakah anda berhenti merokok?
Ya tidak
Jika ya, sudah berapa lama anda berhenti merokok?
Jika tidak, apakah anda mengurangi frekuensi merokok anda?
6. Nama, umur, pendidikan, agama, pekerjaan, jenis kelamin.