1.

Definisi hiperkalsemia
Hiperkalsemia adalah keadaan di mana kadar kalsium serum >10,5 mg/dl atau
kadar ion kalsium >1,33 mmol/L.
2. Penyebab hiperkalsemia
Terdapat tiga dasar mekanisme patofisiologi yang berkontribusi terhadap
kejadian hiperkalsemia yaitu : peningkatan absorpsi kalsium dari traktus
gastrointestinal, penurunan ekskresi kalsium ginjal, dan peningkatan resorpsi kalsium
tulang (Carroll dan Schade, 2003).
Hiperkalsemia akibat gagal ginjal akut terjadi terutama pada penderita dengan
rhabdomiolisis. Awalnya, hiperfosfatemia menyebabkan deposisi kalsium pada
jaringan lunak, mengakibatkan hipokalsemia dan HPT sekunder. Selanjutnya ginjal
mulai melindungi dengan reentri/ masuknya kembali garam kalsium ke dalam
sirkulasi yang dihubungkan dengan kadar PTH tinggi sehingga menyebabkan transien
hiperkalsemia.
Pada penderita gagal ginjal kronik khususnya yang menjalani hemodialisis,
sering dijumpai hiperkalsemia disebabkan oleh kelebihan vitamin D, imobilisasi,
penggunaan antasid kalsium, sekresi PTH otonom, atau kombinasi di antaranya
(Penfield dan Reilly, 2005).

3. Manifestasi klinis hiperkalsemia

Gejala hiperkalsemia tidak spesifik, manifestasi klinis bervariasi tergantung

beratnya serta saat perubahan kalsium serum. Gejala-gejala lebih berat didapatkan
pada perubahan akut dibandingkan peningkatan kadar kalsium yang kronik. Penderita
dengan kadar kalsium antar 10,5 dan 12 mg/dL dapat asimptomatik; apabila melebihi
kadar tersebut, manifestasi multiorgan dapat terjadi dan mengancam jiwa.
Hiperkalsemia berperan dalam hiperpolarisasi membran sel. Manifestasi klinis dapat
bersifat neurologik, kardiovaskuler, gastro-intestinal, ginjal dan tulang (Carrol dan
Schade, 2003).
Ion kalsium mempunyai peran utama pada neurotransmiter. Peningkatan kadar
kalsium menurunkan eksitabilitas neuromuskular, yang berperan pada hipotonisitas
otot lurik. Gejala neuromuskuler termasuk lemas dan menurunnya refleks tendon.
Regangan otot terganggu dan kemampuan otot pernapasan menurun. Gangguan
sistem saraf pusat dapat bermanifestasi sebagai delirium, disfungsi kognitif,
disorientasi, inkoherensia, dan gejala psikotik seperti halusinasi dan delusi. Obtundasi
karena progresivitas peningkatan konsentrasi kalsium serum memicu stupor atau
koma (Carrol dan Schade, 2003).
Hiperkalsemia dihubungkan dengan peningkatan iritabilitas kontraktilitas
miokard. Perubahan elektrokardiografi ditandai dengan konduksi yang lambat: P-R
memanjang, kompleks QRS melebar, interval Q-T memendek, dan segmen S-T
memendek atau tidak ada (Carrol dan Schade, 2003). Apabila kadar kalsium
mencapai 16 mg/dL (>8,0 mEq/L atau 3,99 mmol/L), T wave melebar, peningkatan
sekunder interval Q-T. Peningkatan konsentrasi kalsium, meningkatkan bradiaritmia
dan bundle branch block. AV block komplit atau inkomplit dapat terjadi jika
 konsentrasi kalsium serum sekitar 18 mg/dL (9,0 mEq/L atau 4,49 mmol/L) dan
memicu complete heart block, asistole, dan cardiac arrest (Cancer Mail, 2008).
Hiperkalsemia mengakibatkan peningkatan sensitivitas efek farmakologik dari
digitalis, seperti digoksin.
Gejala-gejala gastrointestinal dihubungkan dengan aksi depresi sistem saraf
otonom dan akibat hipotoni otot. Peningkatan sekresi asam lambung sering terjadi
pada hiperkalsemia dan meningkatkan manifestasi gastrointestinal. Anoreksia, nausea,
dan muntah meningkat dengan peningkatan volume residual lambung. Konstipasi
dipicu oleh dehidrasi yang sering bersama-sama hiperkalsemia. Nyeri perut mungkin
memicu obstipasi (Cancer Mail, 2008).
Hiperkalsemia menyebabkan defek tubular ginjal reversibel yang
mengakibatkan hilangnya kemampuan pemekatan urin dan poliuria. Penurunan
asupan cairan dan poliuria berperan pada gejala yang dihubungkan dengan dehidrasi.
Penurunan reabsorpsi pada tubulus proksimal terhadap natrium, magnesium, dan
kalium terjadi akibat deplesi garam dan air yang disebabkan oleh dehidrasi seluler dan
hipotensi. Insufisiensi renal mungkin terjadi akibat penurunan filtrasi glomeruler,
suatu komplikasi yang paling sering pada mieloma (Cancer Mail, 2008; Penfield dan
Reilly, 2005). Meskipun nefrolitiasis dan nefrokalsinosis biasanya tidak dihubungkan
dengan hiperkalsemia pada keganasan, kristal kalsium fosfat dapat memicu
menipisnya tubulus ginjal menjadi bentuk batu ginjal akibat hiperkalsiuria
berkepanjangan (Cancer Mail, 2008).
Hiperkalsemia pada keganasan merupakan akibat metastasis osteolitik atau
humerallymediated bone resorption dengan fraktur sekunder, deformitas tulang dan
nyeri.5 Osteoporosis tulang kortikal, seperti pergelangan tangan, terutama
dihubungkan dengan hiperparatiroidisme primer. Peningkatan PTH dapat pula
mengakibatkan resorpsi subperiosteal, osteitis fibrosa cystica dengan kista tulang, dan
brown tumors pada tulang-tulang panjang (Carrol dan Schade, 2003).

4. Klasifikasi hiperkalsemia

Hiperkalsemia ringan adalah jika kadar kalsium serum total 10,5 - 12 mg/dL
(2,63 - 3 mmol/L) atau kadar ion kalsium 5,78 mg/dL (1,432 mmol/L), umumnya
asimptomatik. Pada hiperkalsemia sedang, manifestasi multiorgan dapat terjadi.
Kadar kalsium >14 mg/dL (3,5 mmol/L) dapat mengancam jiwa (Carrol dan Schade,
2003).

5. Terapi hiperkalsemia

Penatalaksanaan tergantung kadar kalsium darah dan ada tidaknya gejala. Jika
kadar kalsium <12 mg/dL, tanpa gejala, biasanya tidak perlu tindakan terapeutik. Jika
kadar kalsium 12-14 mg/dL disertai gejala hiperkalsemia, diperlukan terapi agresif,
tetapi jika tidak disertai gejala, cukup diterapi dengan hidrasi adekuat 3000 6000
mL cairan NaCl 0,9% pada 24 jam pertama. Perbaikan volume cairan ekstraseluler ke
normal akan meningkatkan ekskresi kalsium urin sebesar 100-300mg/hari. Perbaikan
gejala klinis, seperti status mental dan mual muntah tampak < 24 jam pertama.
Namun rehidrasi merupakan terapi intervensi sementara dan jarang mencapai kadar
normal jika digunakan sendiri. Jika terapi sitoreduktif definitif (operasi, radiasi, atau
kemoterapi) terhadap penyakit dasar tidak dilakukan, terapi hipokalsemik seharusnya
digunakan dalam jangka lama untuk mencapai kontrol (Skugor dan Millas, 2005;
Penfield dan Reilly, 2005).
Setelah hidrasi tercapai, dengan kadar kalsium masih tinggi, dapat diberi loop
diuretic (furosemide 20-40 mg/IV/2 jam). Loop diuretic akan bekerja menghambat
reabsorpsi kalsium dan natrium di ansa Henle, meningkatkan ekskresi kalsium urin,
juga natrium, kalium, klorida, magnesium, dan air. Penting memantau status
hemodinamik secara intensif untuk mencegah kelebihan cairan dan dekompensasi
jantung, dengan mengukur volume urin secara serial dan pemeriksaan elektrolit untuk
mencegah kondisi yang dapat mengancam jiwa, seperti hipofosfatemia, hipokalemia,
dan hipomagnesemia (Skugor dan Millas, 2005; Cancer Mail, 2008).

Bisfosfonat merupakan terapi farmakologi paling efektif mengontrol

hiperkalsemia; merupakan analog pirofosfat anorganik yang menghambat resorpsi
tulang. Onsetnya lambat (2-3 hari) dengan durasi lama (beberapa minggu).11
Etidronat adalah bisfosfonat pertama yang dianjurkan pada terapi hiperkalsemia.
Konsentrasi kalsium mulai turun setelah dua hari dan mencapai nadir pada hari ke
tujuh. Efek hipokalsemik mungkin berlangsung lama sampai beberapa minggu. Jika
kalsium serum cepat turun dalam 48 jam pertama, sebaiknya obat dihentikan untuk
mencegah hipokalsemia. Dapat diberikan secara intravena dengan dosis 7,5mg/kgBB
lebih dari 4 jam selama 3 hari berturut-turut. Pemberian intravena dengan dosis
30mg/kgBB dalam NaCl 0,9% selama 24 jam mungkin lebih efektif (Penfield dan
Reilly, 2005). Asam zolendronat acid merupakan bisfosfonat paling umum saat ini,
karena dapat diberikan intravena sehingga mencegah kerusakan esofagus pada dosis
oral dan mungkin efeknya lebih lama dibandingkan pamidronat. Dosis harus
disesuaikan pada penderita disfungsi ginjal berdasarkan laju filtrasi glomerulus
(LFG)nya. Jika LFG > 60 mL/mnt diberikan 4 mg, 50 - 60 mL/ mnt : 3,5 mg, 40 - 45
mL/mnt : 3,3 mg, 30 - 39 mL/ mnt : 3 mg, dan jika <30 mL/mnt belum ada data.
Dianjurkan menghentikan obat apabila terjadi peningkatan konsentrasi kreatinin
serum 0,5 mg/dL di atas nilai normal atau > 1 mg/dL pada penderita dengan
kreatinin serum 1,4 mg/dL. Bisfosfonat dihubungkan dengan toksisitas yang
bermakna, meliputi sklerosis glomerulus fokal dengan pamidronat dan acute kidney
injury dengan asam zolendronat. Toksisitas paling banyak pada penderita chronic
kidney diseases sebelumnya atau melebihi dosis yang dianjurkan. Pemberian
bisfosfonat jangka lama pada penderita keganasan khususnya multipel mieloma dan
kanker payudara, dihubungkan dengan osteosklerosis rahang (Penfield dan Reilly,
2005).
Merupakan hormon peptida yang disekresikan oleh sel-sel parafolikuler C
tiroid dan paratiroid. Kalsitonin menghambat reabsorpsi tulang osteoklastik dan
meningkatkan ekskresi kalsium renal (Penfield dan Reilly, 2005). Derivat kalsitonin
dari salmon jauh lebih poten dan mempunyai durasi aktivitas lebih lama daripada
hormon manusia. Dosis awal 4 IU/kgBB/ 12 jam subkutan atau intramuskuler; dapat
ditingkatkan setelah satu atau dua hari sampai 8 IU/kgBB/12 jam; dapat diberikan 8
IU/kgBB/6 jam jika respon dengan dosis rendah tidak memuaskan. Biasanya
ditoleransi baik, namun dapat memberikan efek samping berupa nausea, nyeri perut
dan cutaneous flushing. Kombinasi dengan bisfosfonat pada penderita yang berespon
dengan kalsitonin dapat menghasilkan onset serta durasi yang cepat (Cancer Mail,
2008).

Dialisis diindikasikan pada hiperkalsemia dengan gangguan fungsi ginjal atau

yang mengancam jiwa, yang tidak respon dengan rehidrasi, kalsitonin dan diuresis.
Dialisis dapat menurunkan konsentrasi kalsium serum 3-12 mg/dL. Hemodialisis
dengan dialisat rendah kalsium lebih efektif dibandingkan peritoneal dialisis (Cancer
Mail, 2008; (Carrol dan Schade, 2003).

DAFPUS

Cancer Mail. Hypercalcemia. Cancer web, National cancer Institute. 2008:1-17

Carroll ME, Schade DS, . A Practical Approach to Hypercalcemia. Am Fam Physician. 2003;67:1959 -
66.

Penfield JG, Reilly RF. The Patient with Disorders of serum Calcium and phosphate. In: RW S, ed.
Manual of Nephrology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:62-80

Skugor M, Milas M. Hypercalcemia. Clev Clin J Med. 2004:1-38.