FORMULIR PENDAFTARAN

PASIEN BARU

No .Dokumen :
No .Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :

PUSKESMAS
MARJONO SKM.MPH
MALAWEI
NIP.19730923 199610 1001
KOTA SORONG

1. Pegertian Formulir pendafaran pasien baru adalah lembaran yang

berisikan data pasien baru.
2. Tujuan Untuk mempermudah petugas pendaftaran dalam
melakukan registrasi pasien baru
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No ... Tentang Pelayanan Klinis
4. Referensi Kesepakatan bersama
5. AlatdanBahan 1. ATK
2. Formulir Pendaftaran

6. Langkah- 1. Petugas mempersilahkan mengambil dan mengisi

langkah formlir pendaftaran bagi pasien baru
2. Petugas mengarahkan pasien dalam mengisi formulir
pendaftaran bagi pasien yang tidak/ kurang mengerti.
3. Petugas membantu membaca atau menulis formulir
pendaftaran bagi pasien yang tidak dapat membaca
dan menulis.
4. Petugas memeriksa kembali formulir pendaftaran agar
semua yang diminta dalam formulir dapat di isi
lengkap.

7. Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
8. Unit Terkait Loket pendaftaran

9. Dokumen Formulir Pendaftaran

Terkait
 FORMULIR PENDAFTARAN
PASIEN BARU

No .Dokumen :
No .Revisi :
SOP
TanggalTerbit :
Halaman :

PUSKESMAS
MARJONO SKM.MPH
MALAWEI
NIP.19730923 199610 1001
KOTA SORONG

Rekaman Tanggal
Isi
histori No Yang di ubah mulai
perubahan
perubahan diberlakukan

1.

2.

3.

4.

5.
 KARTU BEROBAT

No.Kode
Terbitan
DAFTAR TILIK No.Refisi
Tgl.MulaiBerlaku
Halaman

No Langkah Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1. Apakah Petugas mempersilahkan
mengambil dan mengisi formlir
pendaftaran bagi pasien baru?
2. Apakah Petugas mengarahkan pasien
dalam mengisi formulir pendaftaran
bagi pasien yang tidak/ kurang
mengerti?
3. Apakah Petugas membantu membaca
atau menulis formulir pendaftaran bagi
pasien yang tidak dapat membaca dan
menulis?
4. Apakah Petugas memeriksa kembali
formulir pendaftaran agar semua yang
diminta dalam formulir dapat di isi
lengkap?

CR: %.

Sorong,..

Pelaksana/ Auditor

()