LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Umur : 44 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
MRS : 23 April 2013
Jaminan : Askes
RM : 010476

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Benjolan pada anus

Anamnesa Terpimpin :
Dialami sejak 10 tahun yang lalu yang benjolan awalnya kecil yang semakin
lama semakin membesar. Benjolan terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk.
Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri disekitar anus, kadang keluar darah merah
segar menetes di akhir BAB, tidak bercampur dengan feses dan tidak berlendir. Pasien
merasakan adanya benjolan yang keluar dari dalam anus, keluhan ini dirasakan sejak
kurang lebih 5 tahun. Mulamula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin
bertambah besar dari dalam dubur dan masih bisa keluar masuk dengan sendirinya. Sejak
kurang lebih 1 bulan ini, setiap buang air besar disertai dengan rasa nyeri dan darah segar
menetes di akhir BAB disertai dengan keluarnya benjolan dari anusnya yang tidak dapat
masuk dengan sendirinya. Pasien seringkali dalam seminggu buang air besarnya tidak
teratur dan bila buang air besar harus berlama-lama jongkok di kakus dan harus mengejan
karena BAB nya keras. Tidak ada demam, tidak ada mual, tidak ada muntah, tidak ada
nyeri perut, tidak ada nyeri ulu hati, tidak mengeluh nafsu makan menurun dan tidak ada
penurunan berat badan.
BAK : Kesan lancar warna kuning
RPS : - Riwayat perubahan pada defekasi (-)
- Riwayat BAB seperti kotoran kambing (-)

1
III. PEMERIKSAAN FISIS

Keadaan umum : tampak sakit sedang/ Gizi cukup/ Sadar GCS E4M6V5

Status vitalis : TD :120/80 mmHg.

N : 84 x/menit.
P : 20 x/menit.
S : 36,5oC (axilla)
Jantung :

- Inspeksi : Iktus kordis tak tampak

- Palpasi : Iktus kordis tak teraba
- Perkusi : batas kiri jantung di ICS V Linea Mid clavicula kiri, pembesaran
jantung (-)
- Auskultasi : SI-SII murni, regular
- Bunyi tambahan (-)
Paru :

- Inspeksi : Pergerakkan simetris kanan dan kiri

- Palpasi : vokal fremitus kanan sama dengan kiri

- Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru

- Auskultasi : Suara napas vesikuler + / +, Suara tambahan : Rh - / -, Wh -/-

Anal : Inspeksi : Tampak benjolan arah jam 7 dan jam 9. Ulkus (-), hiperemis (-),
darah(-)

Palpasi : Teraba benjolan konsistensi lunak, batas tegas, permukaan rata

Rectal Touche :
Spinchter ani mencekik
Teraba massa yang menonjol keluar anus pada arah jam 5, 7, 9. Nyeri tekan (+),
konsistensi lunak, permukaan rata
Ampulla isi feses
Handschoen : darah (+),lendir (-), feses (+)

2
IV. RESUME

Perempuan 44 tahun masuk dengan keluhan benjolan pada anus yang dialami sejak
10 tahun yang lalu, benjolan awalnya kecil yang semakin lama semakin membesar.
Benjolan terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Nyeri disekitar anus,
kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB, tidak bercampur dengan feses dan
tidak berlendir. Adanya benjolan yang keluar dari dalam anus, yang dirasakan 5 tahun
dan masih bisa keluar masuk dengan sendirinya. Sejak kurang lebih 1 bulan terakhir, setiap
buang air besar disertai dengan rasa nyeri dan darah segar menetes di akhir BAB disertai
dengan keluarnya benjolan dari anusnya yang tidak dapat masuk dengan sendirinya. Tidak
ada riwayat febris, nausea dan vomit, nyeri abdomen, anoreksia dan penurunan berat
badan.
Tidak ada riwayat perubahan pada pola defekasi, tidak ada riwayat BAB seperti
kotoran kambing.
Dari pemeriksaan fisis pada anal ditemukan dari Inspeksi : Tampak benjolan arah
jam 7 dan jam 9. Ulkus (-), hiperemis (-), darah (-), Palpasi: Teraba benjolan konsistensi
lunak, batas tegas, permukaan rata. Dari pemeriksaan Rectal Touche didapatkan:

Spinchter ani mencekik

Teraba massa yang menonjol keluar anus pada arah jam 5, 7, 9. Nyeri tekan (+),
konsistensi lunak, permukaan rata
Ampulla isi feses
Handschoen : darah (+),lendir (-), feses (+)

V. DISKUSI
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisis yang dipaparkan pada resume diatas, maka
untuk benjolan yang ada didalam anus dan luar anus pada pasien ini dapat dipikirkan dua
kemungkinanan, yaitu :
1. Hemoroid eksterna + hemoroid interna grade III
2. Prolaps rekti
3. Ca kolorektal

3
 Kemungkinan Ca kolorektal kurang mendukung karena Ca kolorektal gejala
umum yang dapat ditemukan adalah perdarahan rektum, darah di feses dan dapat disertai
feses berlendir, perubahan pola defekasi, pasca defekasi perasaan tidak puas atau rasa
penuh, nyeri perut, anoreksia dan berat badan menurun dan pada pemeriksaan fisis dapat
ditemukan massa di abdomen, apabila ada gejala-gejala obstruksi dari inspeksi dapat
ditemukan dinding abdomen distensi, darm countour, darm steifung. Dari palpasi
ditemukan massa abdomen, dan hipertympani pada perkusi abdomen, auskultasi usus bisa
ditemukan peningkatan peristaltik yang kemudian diikuti dengan barborigmi, metalic
sound dan penurunan serta menghilangnya peristaltik bisa juga ditemukan nyeri tekan
pada seluruh dinding abdomen apabila terjadi perforasi usus. Penemuan tumor pada
colok dubur, penemuan tumor rektosigmoid.

Pemeriksaan Digital Rectal Examination (DRE) bisa ditemukan massa maligna

(massa berbenjol-benjol dengan striktura) direktum dan rektosigmoid teraba keras kenyal
dan lendir darah pada sarung tangan. Kolonoskopi merupakan cara pemeriksaan mukosa
kolon yang sangat akurat dan dapat sekaligus melakukan biopsi pada lesi yang
mencurigakan. Pada kolonoskopi memberikan gambaran keseluruhan colon yang dapat
mengidentifikasi dari lesi yang proximal dan lesi distal sehingga diagnosa ca kolorektal
dapat disingkirkan. Namun pada pasien ini tidak mendukung ditemukan adanya tanda dan
gejala tersebut meskipun adanya perdarahan pada feses namun pada pasien ini darah
menetes diakhir buang air besar dan tidak bercampur dengan feses.

Kemungkinan prolaps rekti kurang mendukung karena pada prolaps rekti mukosa
rektum keluar saat defekasi dan masuk kembali tanpa menimbulkan nyeri, kadang
diperlukan dorongan tangan. Pada sebagian pasien, mukosa yang prolaps tersebut tidak
dapat kembali walau didorong. Hal ini akan menimbulkan udem, nyeri, dan seringkali
berdarah. Pada prolaps rekti juga didapatkan lipatan mukosa tampak konsentrik, teraba
dua dinding pada palpasi, anus dalam posisi normal, teraba sulkus (antara anus dan
bagian yang prolaps), pada pemeriksaan fisis didapatkan penonjolan rektum dgn lipatan
mukosa konsentrik, massa dapat direposisi, inkarserasi atau strangulasi, ulkus mukosa
dengan perdarahan, tampak posisi anus normal (tidak eversi) Rectal Touche : pinggir
anus beralur, tonus sfingter lemah, jari dapat masuk dan kemudian terhenti. Pada pasien

4
ini tidak mendukung diagnosa prolaps rekti walaupun terdapat benjolan yang keluar
namun pada prolaps rekti seluruh dinding akan prolaps sedangkan pada hemoroid hanya
mukosa saja yang prolaps maka dari tanda dan gejala yang lain tidak mendukung
diagnosis ini.
Diagnosa yang paling memungkinkan pada pasien ini adalah hemoroid
ekterna+interna grade III dengan alasan :

1. Adanya benjolan pada anus yang terasa nyeri dan tidak nyaman.
2. Adanya darah segar yang menetes pada akhir BAB, darah tidak bercampur dengan
feses dan tidak berlendir.
3. Adanya benjolan yang keluar dari anusnya setiap buang air besar yang tidak dapat
masuk dengan sendirinya.
4. Tidak ada riwayat perubahan pada pola defekasi, tidak ada riwayat BAB seperti
kotoran kambing.

Dari pemeriksaan fisis pada anal ditemukan dari Inspeksi : Tampak benjolan arah
jam 7 dan jam 9. Ulkus (-), hiperemis (-), darah (-), Palpasi: Teraba benjolan konsistensi
lunak, batas tegas, permukaan rata.
Dari pemeriksaan Rectal Touche didapatkan:
Spinchter ani mencekik
Teraba massa yang menonjol keluar anus pada arah jam 5, 7, 9. Nyeri tekan (+),
konsistensi lunak, permukaan rata
Ampulla isi feses
Handschoen : darah (+),lendir (-), feses (+)
Hemoroid dapat dklasifikasikan atas hemoroid eksterna dan interna. Hemoroid
interna dibagi berdasarkan gambaran klinis atas :
1. Derajat 1 : Bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps keluar kanal anus.
Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.
2. Derajat 2 : Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri
ke dalam anus secara spontan.
3. Derajat 3 : Pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam anus
dengan bantuan dorongan jari.

5
 4. Derajat 4 : Prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung untuk
mengalami thrombosis dan infark.
Diagnosis hemoroid ditegakkan berdasarkan anamnesis keluhan klinis dari
hemoroid berdasarkan klasifikasi hemoroid (derajat 1 sampai dengan derajat 4) dan
pemeriksaan anoskopi/kolonoskopi juga dibutuhkan.
Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk melihat hemoroid interna yang tidak
menonjol keluar. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke
dalam lumen. Apabila penderita diminta mengedan sedikit maka ukuran hemoroid akan
membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata.
Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan bukan
disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan karena hemoroid merupakan
keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Apabila terdapat tumor dan jika tumor
terletak di bawah, bisa terlihat langsung. Karsinoma kolon dibagian proksimal sering
berhubungan dengan adanya polip pada daerah rektosigmoid.
Penatalaksanaan hemoroid terdiri dari penatalaksanaan medis dan
penatalaksanaan bedah. Penatalaksanaan medis terdiri dari nonfarmakologis,
farmakologis, tindakan minimal invasive.
Untuk penanganan awal hemoroid yaitu berupa perbaikan pola hidup, perbaikan
pola makan dan minum, perbaiki pola/cara defekasi, jangan mengedan terlalu lama,
mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi, membiasakan selalu defekasi, jangan
ditunda dan minum kurang lebih 8 gelas/hari.
Pada pasien dengan hemoroid eksterna keluhan dapat dikurangi dengan rendam
duduk menggunakan larutan hangat, salep yang mengandung analgesik untuk
mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur
dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan. Jika keluhan belum teratasi,
dapat dilakukan eksisi dengan lokal anestesi. Kemudian dilanjutkan dengan pengobatan
non operatif. Eksisi dianjurkan karena trombosis biasanya meliputi satu pleksus
pembuluh darah.
Pada hemoroid interna selain tindakan konservatif dapat juga dilakukan
skleroterapi untuk grade I dan II, Ligasi dengan Rubber band (Grade II dan III),
Cryosurgery (Grade II dan III) dan dapat dilakukan tindakan pembedahan

6
 hemorrhoidectomy pada Grade III IV. Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini
yaitu bedah konvensional (menggunakan pisau dan gunting), bedah laser (sinar laser
sebagai alat pemotong) dan bedah stapler (menggunakan alat dengan prinsip kerja
stapler).
Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat dibuat menjadi
asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua
kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi
penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar
dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. Dengan demikian prognosis pada
pasien ini pasca operasi adalah bonam.

VI. DIAGNOSIS
Hemorrhoid ekterna + interna grade III

VII. PEMERIKSAAN ANJURAN

Dalam rangka diagnosa :
Anoskopi
Proktosigmoidoskopi

VIII. PENANGANAN
Hemoroidektomi

IX. PROGNOSIS
Bonam