BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTIFIKASI
Nama : Nn. SO
Usia : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Tanah Abang, Kota Muaraenim
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SLTA
MRS : 18 Mei 2017
No. Rekmed : 102594

2.2 ANAMNESIS
Autoanamnesis (Tanggal 20 Mei 2017 pukul 06:30 WIB)

Keluhan Utama :
Sesak nafas semakin berat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Perjalanan Penyakit:

+ 1 bulan SMRS os mengeluh perut terasa kencang. Perut kencang
dirasakan muncul pada pagi hari kemudian diikuti bengkak pada kedua
tungkai kaki. Os juga mengeluh terdapat benjolan pada leher bagian depan,
tidak dirasakan sakit, tidak merah, terasa kenyal, warna sama dengan
sekitar, nyeri tekan tidak ada dan berukuran sebesar ujung jarum pentul. Os
mengaku merasa sering mudah lelah, dan mudah berkeringat. Os juga lebih
suka di ruangan dingin. Nafsu makan dan minum Os biasa, mual muntah (-),
BAK (+) normal, BAB (+) normal namun Os merasa BB cenderung
menurun. Demam (+), demam tidak terlalu tinggi dan menurun setelah
dikompres handuk lembap. Os belum berobat karena keluhan dianggap
biasa saja dan tidak mengganggu
+ 1 minggu SMRS Os mengeluh perut semakin membesar,
sehingga terdapat rasa penuh pada perut. Os mengaku cepat kenyang, nafsu
makan berkurang, mual muntah (-), BAB (+) normal, BAK (+) biasa, BAK
berbusa (-). Os juga mengeluh sesak (+), sesak terjadi pada saat Os aktifitas

3
ringan membersihkan rumah, dan berkurang saat Os beristirahat. Sesak
tidak dipengaruhi cuaca, suasana. Os mengaku sering terbangun malam hari
karena sesak, Os tidur dengan 3 bantal yang ditumpuk jadi satu dan dengan
posisi terlentang, mengi (-). Os merasakan benjolan pada lehernya semakin
membesar dari ujung jarum pentul menjadi sebesar biji jagung. Os mengaku
sering berdebar-debar (+), mudah lelah (+), os lebih suka udara dingin (+),
telapak tangan terasa basah oleh keringat (+), nafsu makan menurun (-),
penurunan BB (+). Os berobat ke puskesmas namun Os lupa nama warna
dan nama obat, keluhan Os berkurang.
+ 1 hari SMRS Os mengeluh sesak bertambah berat. Sesak
dirasakan saat beristirahat. Sesak tidak dipengaruhi suhu dan cuaca, mengi
(-). Os lebih nyaman tidur dengan posisi duduk. Batuk pada malam hari ada,
tidak berdahak. Nyeri dada (+). Os juga mengeluh nyeri pada ulu hati, nyeri
dirasakan seperti diremas, tidak menjalar. Jantung berdebar-debar ada,
mudah lelah, Os lebih suka udara dingin, banyak berkeringat sehingga
kulitnya terlihat lembab, nafsu makan baik, BB dirasakan menurun. Demam
(-), mual muntah (-). Os juga mengeluh perut kembali membesar, kedua
kaki dan punggung kaki kembali bengkak. Os melanjutkan minum obat
tetapi mengaku bengkak tidak berkurang sehingga Os dibawa ke IGD
RSUD H.M. Rabain Muaraenim.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat kencing manis disangkal
- Riwayat darah tinggi disangkal
- Riwayat sakit jantung disangkal
- Riwayat Asma disangkal
- Riwayat sakit tenggorokan berulang saat remaja disangkal.
- Riwayat sakit demam rematik disangkal.

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

- Riwayat darah tinggi dalam keluarga pada saudara os
- Riwayat batu ginjal dalam keluarga ada pada ayah os.
- Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga disangkal.
- Riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkal.
- Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal.

4
 Riwayat Sosial Ekonomi, Pekerjaan dan Kebiasaan
Os merupakan seorang pelajar. Os tinggal di wilayah perbukitan
kota Muaraenim. Pendapatan keluarga Os hanya bergantung dari penghasil
ayah sebagai seorang buruh dengan upah Rp 500.000-800.000 per bulan.
Os merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara. Os tinggal di rumah sendiri
dengan ayah ibu dan 3 saudaranya. Os tidak pernah merokok atau minum-
minuman keras.

Riwayat Gizi
Sebelum sakit, os makan teratur 3x sehari. Banyaknya setiap kali
makan 1 piring. Jenis makanan yang bervariasi. Nasi + lauk pauk berupa
ikan/ayam/tahu/tempe/telur+sayur-sayuran. Os tidak suka mengkonsumsi
jeroan. Minum 6 gelas sedang/hari. Nafsu makan baik dan pencernaan
dalam keadaan baik.
Saat sakit, os makan tetap teratur 3x sehari. Banyaknya setiap kali
makan 1 piring. Jenis makanan bervariasi tergantung dari apa yang
diberikan oleh rumah sakit. Minum 6 gelas sedang/hari. Nafsu makan
sama seperti sebelum sakit.

2.3 PEMERIKSAAN FISIK (20 Mei 2017 pukul 16:30 WIB)

KEADAAN UMUM
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 80/40 mmHg
Nadi : 120 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup
Pernafasan : 32 x/menit, Tipe pernapasan torako-abdominal
Suhu : 36,7 o C
Berat Badan : 45 kg
Tinggi Badan : 152 cm
IMT : 19,47 (normoweight)

KEADAAN SPESIFIK
Pemeriksaan Organ
Kepala
Bentuk : Normocephali
Ekspresi : Wajar

5
 Rambut : Hitam, lurus dan tidak mudah dicabut
Alopesia : tidak ada
Deformitas : tidak ada
Perdarahan temporal : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Wajah sembab : tidak ada
Mata
Eksoftalmus : tidak ada
Endoftalmus : tidak ada
Palpebral : Edema tidak ada
Konjungtiva palpebra : Pucat tidak ada
Sklera : Ikterik ada
Kornea : jernih
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, refleks
cahaya (+/+)
Hidung
Sekret : tidak ada
Epistaksis : tidak ada
Napas Cuping hidung : ada
Telinga
Meatus akustikus eksternus : lapang
Nyeri tekan : processus mastoideus (-/-), tragus (-/-)
Nyeri tarik : aurikula (-/-)
Sekret : tidak ada
Pendengaran : baik
Mulut
Higiene : baik
Bibir : cheilitis (-), rhagaden (-),sianosis (-),
Lidah : kotor (-), atrofi papil (-)
Mukosa
Mulut : basah, stomatitis (-), ulkus (-)
Gusi : hipertrofi (-), berdarah (-), stomatitis (-)
Faring hiperemis : tidak ada
Leher
Inspeksi : trakea deviasi (-)
Palpasi : pembesaran kel. tiroid/struma, nodul,
kenyal, ukuran 1x1 cm, istmus teraba, bruit
tidak ada
Tekanan vena jugularis : (5+2) cmH2O.

Dada

6
Paru-paru (Anterior)
Inspeksi : bentuk dada normal, sela iga melebar (-), retraksi dinding
dada (-), spider nevi (-), venektasi (-),
Statis : simetris kanan sama dengan kiri
Dinamis : simetris kanan sama dengan kiri
Palpasi : Stemfemitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+) normal, ronkhi basah di basal paru (+/+),
wheezing (-/-)
Paru-paru (Posterior)
Inspeksi :
Statis : simetris kanan sama dengan kiri
Dinamis : simetris kanan sama dengan kiri
Palpasi : Stemfemitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi: Vesikuler (+) normal, ronkhi basah di basal paru (+/+),
wheezing(-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat 2 jari LMC kiri
Palpasi : Ictus cordis teraba, thrill teraba
Perkusi : Batas atas ICS II linea sternalis sinistra,
Batas kanan ICS V linea sternalis dextra,
Batas kiri ICS VI 2 jari lateral linea axilaris
anterior
Auskultasi : HR 90 x/menit, BJ I-II reguler, murmur sistolik
grade 3/6 menjalar ke linea axiaris anterior sinistra
dengan punctum maximum di katup mitral, gallop
(+)

Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), skar (-).
Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar teraba 4 jari dibawah
arkus costa, lien tidak teraba, Ballotement (-)
Perkusi : Shifting dullness (+)
Auskultasi : Bising usus normal, 5 x / menit
Ekstremitas
Inspeksi :
Superior : Deformitas (-), kemerahan (-), edema (-/-), koilonikia
(-), sianosis (-), jari tabuh (-), kulit basah (+),
onikomikosis (-), tremor (+)

7
 Inferior : Edema pretibial (+/+), deformitas (-), kemerahan (-),
koilonikia (-), sianosis (-), jari tabuh (-), onikomikosis
(-), kulit basah (+)
Palpasi :
Superior : Akral hangat (-/-), Edema (-/-), lembab (+/+)
Inferior : Akral hangat (-/-), Edema pretibial (+/+), lembab (-/-)
ROM :
Superior : Kekuatan 5, rom aktif pasif luas.
Inferior : Kekuatan 5, rom aktif pasif luas.

Alat Kelamin : Tidak diperiksa

Kulit
Kulit : Sawo matang
Efloresensi : tidak ada
Pigmentasi : tidak ada
Jaringan parut : tidak ada
Turgor : Baik
Keringat : Berlebihan
Pertumbuhan rambut : Dalam batas normal
Lapisan lemak : Tipis
Ikterus : (-)
Lembab/kering : lembab
Kelenjar Getah Bening (KGB)
Tidak terdapat pembesaran KGB pada regio periauricular,
submandibula, cervical anterior dan posterior, supraclavicula,
infraclaviculla, axilla, dan inguinal.
Pembuluh Darah
a.temporalis, a.carotis, a.brakhialis, a.femoralis, a.poplitea, a.tibialis
posterior, a.dorsalis pedis : teraba

2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
Hemoglobin 8,7 g/dL 13,48-17,40 g/dL Dalam batas normal
Hematokrit 28,6 % 41-51 % Dalam batas normal
Eritrosit 4,54 x 106/mm3 4,40-6,30 x Dalam batas normal
106/mm3
Leukosit 9900 mm3 4730-10890 mm3 Dalam batas normal
Trombosit 332 x 103/mm3 170-396 x Dalam batas normal
103/mm3
Diff count 0/1/80/13/5 0-1/1-6/50-70/20- Dalam batas normal

8
 40/2-8
HbsAg Negatif Negatif Dalam batas normal
Anti Hbs Negatif Negatif Dalam batas normal

Rontgen Thoraks PA

Kesan:
CTR>50 %
Kardiomegali pembesaran jantung kiri

EKG

9
 Irama sinus, HR 120 kali/menit, axis normal, gelombang p normal, PR
interval 0,16 detik, QRS kompleks normal, r/s di V1 < 1, S di V1 + R di
V5/V6 < 35, ST Elevasi (-).

2.5 DIAGNOSIS SEMENTARA

CHF ec THD + Anemia

2.6 DIAGNOSIS BANDING

CHF ec RHD
CHF ec Congenital

2.7 PENATALAKSANAAN
Non Farmakologi:
Istirahat duduk
Edukasi
Diet jantung
Balance cairan
Oksigen 5 L/menit

Farmakologi:
IVFD Nacl 0.9% gtt x/m
PTU 3 x 200 mg PO
Furosemid 1 x 20 mg IV
Aspilet 1 x 80 mg PO

2.8 RENCANA PEMERIKSAAN

Darah kimia (SGOT, SGPT, Bilirubin total, bilirubin direct, bilirubin
indirect, ureum, kreatinin, GDS, elektrolit, TSH, FT4)
Urinalisa

10
 Echocardiography
USG thyroid

2.9 PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

2.10 FOLLOW UP
Tanggal 18 Mei 2017
S Sesak napas (+), bengkak kaki (+), perut membesar (+)
O
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 90/60 mmHg
Nadi 68x/m, reguler, isi cukup, tegangan kuat
Pernapasan 28 x/m
Temperatur 37,00C
Keadaan spesifik
Kepala Konjungtiva palpebra pucat ( -/-), sklera ikterik (+/+)

Leher JVP (5+2) cm H20, pembesaran KGB (-)

Thorax Statis dan dinamis: simetris kanan=kiri, Spidernaevi (-), barrel
chest (-)
Cor HR=88 x/m reguler, BJ I-II normal, murmur(+) sistolik grade 3/6
Punctum maximum di mitral, gallop (+)
Pulmo Vesikuler (+) normal, rhonki (+) basah halus di basal paru,
wheezing (-)
Abdomen I : Datar
P : Lemas, nyeri tekan (-) hepar teraba 4 jari dibawah arkus costa
dan lien tidak teraba
P : Timpani, shifting dullness (+)

11
Ekstremitas A : BU(+) normal
Edema pretibial (+/+), akral pucat (-), palmar eritema (-/-)
A CHF e.c THD
P Non Farmakologi:
Istirahat duduk
Edukasi
Diet jantung
Balance cairan

Farmakologi:
IVFD Nacl 0.9% gtt x/m
PTU 3 x 200 mg PO
Furosemid 1 x 20 mg IV
Aspilet 1 x 80 mg PO

Tanggal 19 April 2017

S Sesak napas (+) berkurang, bengkak kaki (+) berkurang
O
Keadaan umum Tampak sakit sedang
Kesadaran Compos mentis
Tekanan darah 90/60 mmHg
Nadi 68x/m, reguler, isi cukup, tegangan kuat
Pernapasan 28 x/m
Temperatur 37,00C
Keadaan spesifik
Kepala Konjungtiva palpebra pucat ( -/-), sklera ikterik (+/+)

Leher JVP (5+2) cm H20, pembesaran KGB (-)

Thorax Statis dan dinamis: simetris kanan=kiri, Spidernaevi (-), barrel
chest (-)
Cor HR=88 x/m reguler, BJ I-II normal, murmur(+) sistolik grade 3/6
Punctum maximum di mitral, gallop (+)
Pulmo Vesikuler (+) normal, rhonki (+) basah halus di basal paru,

12
 wheezing (-)
Abdomen I : Datar
P : Lemas, nyeri tekan (-) hepar teraba 4 jari dibawah arkus costa
dan lien tidak teraba
P : Timpani, shifting dullness (+)
Ekstremitas A : BU(+) normal
Edema pretibial (+/+), akral pucat (-), palmar eritema (-/-)
A CHF e.c THD
P Non Farmakologi:
Istirahat duduk
Edukasi
Diet jantung
Balance cairan

Farmakologi:
IVFD Nacl 0.9% gtt x/m
PTU 3 x 200 mg PO
Furosemid 1 x 20 mg IV
Aspilet 1 x 80 mg PO

13