I.

Pengakajian
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. J
Umur : 69 tahun
Jenis Kelamin :P
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Martapura Lama km. 12,5 RT. 04
No. Medical Record : 1-10-22-xx
Tanggal Masuk : Sabtu, 03 Juni 2017
Tanggal Pengkajian : 06 Juni 2017
Diagnosa Medis : Infark Cerebri

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin :P
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Jl. Sungai Tabuk
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Kelemahan ekstremitas kanan seJak senin malam (5 hari), DM(+),
HT(+), asam urat (+)

2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Keluarga pasien mengatakan satu minggu sebelum dibawa ke RS ulin
banarmasin klien mengalami kelemahan pada daerah ekstremitas kanan
lalu keluarga klien memutuskan untuk membawa klien ke RS ulin
banarmasin
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS dengan penyakit Jantung, dan
pasien mempunyai riwayat penyakit DM dan hipertensi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan kakak pasien pernah mengalami penyakit
Jantung dan tidak lama kemudian meninggal.

5. Genogram :
Keterangan

: Laki -Laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal Serumah

C. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

Sebelu Selama
Kebutuhan
o m Sakit Sakit

Nutrisi :

a. BB dan TB
b. Diet 50kg / 45kg/ 148cm
148 cm Setengah porsi
c. Kemampuan Porsi
1) Mengunyah makan
2) Menelan normal Bisa
3) Bantuan total sebagian Bisa
4) Frekuensi Ada
5) Porsi makan Bisa -
Bisa Setengah
Tidak
6) Menimbulkan alergi ada
7) Makanan yang disukai 3x Tidak ada
sehari Tidak ada
Penuh
(1 piring)

Tidak
 ada
Semua
makanan
suka

Cairan :

a. Intake
1) Jenis Air
2) jumlah..cc/hari Air putih, teh hangat putih
3) Bantuan total/sebagian 1500cc/hari 800cc/h
b. Output Tidak ari
1) Jenis Dibantu
2) Jumlah c/hari Air kencing total
1000cc
Air
kencing

500cc/h
ari

Eliminasi

a. BAB
1) Frekuensi 1x sehari
2) Konsistensi Padat (lembek) Tidak teratur
3) Warna Kuning lembek
4) Bantuan total sebgaian Tidak Kuning ke coklatan
Tidak
b. BAK
1) Frekuensi Tidak teratur
2) Warna Kuning jernih Tidak teratur
3) Jumlah dalam cc 1000 cc Kuning jernih
500cc
4) Keluhan Tidak ada
5) Bantuan total/sebagian Tidak ada Tidak ada
Bantuan total

Istirahat
a. Mulai tidur 22.00 Tidak
b. Lama tidur WITA menentu
c. Kesulitan mulai tidur 6-7 jam 3-4 jam
Tidak
 d. Gangguan tidur ada Ada
Tidak Mual
ada dan batuk-
batuk

Personal Hygiene
a. Mandi frekunsi 1-2x Tidak
b. Gosok gigi sehari ada
c. Cuci rambut 1-2x Tidak
d. Gunting kuku sehari Ada
e. Ganti pakaian 1-2x Tidak
seminggu ada
1x 1x
seminggu seminggu
2-3x Tidak
sehari ada

Aktivitas
1) Mobilitas Tidak Tidak
2) Olahraga ada beraktivitas
3) Rekreasi hambatan Tidak
Tidak ada
ada Tidak
Tidak ada
ada

D. Data Psikologis
Pasien mengatakan saat ini dirinya merasa lemah. Keluarga juga
mengatakan bahwa keadaan ibunya adalah sebuah proses perjalanan hidup
dan cobaan dari Allah SWT. Keluarga pasien berharap ibunya cepat
sembuh dam kembali kerumah.
E. Data Sosial

Pasien dapat berhubungan baik dengan orang-orang sekitar seperti perawat,

dokter, dan pasien lainnya pasien selalu mudah untuk diajak
berkomunikasi, pasien dapat berinteraksi dengan baik.
F. Data Spiritual
 Pasien tidak mengalami gangguan dalam hal kepercayaan, pasien tidak
melaksanakan ibadah 5 waktu karena tidak dapat berwudhu pasien hanya
berdoa untuk kesembuhannya dan pasien yakin sakitnya merupakan ujian
dari Tuhan YME dan tetap sabar dalam menghadapi yang dialaminya.

G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
Pasien tampak lemah
2. Tanda vital pasien
a. Temperature : 36,1 oC
b. Pulse : 86 x/menit
c. Respiratory : 20x/menit
d. Sphygmomanometer : 180/100 mmHg
3. SPO2 : 94%
4. Kesadaran

a. Kualitatif : Compos Mentis

b. Kuantitatif : E4, V5, M6
5. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi
Pernafasan 20 x/menit, pergerakan dinding dada simetris, tampak
pasien bernafas tidak menggunakan otot bantu pernafasan,
pernafasan baik.
b. Palpasi
Tidak teraba adanya benjolan, ekspansi dada meningkat.
c. Perkusi
Terdengar bunyi sonor pada kedua daerah paru.
d. Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler pada kedua paru pasien.
6. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Iktus cordis terlihat, tidak tampak sianosis
b. Palpasi
 Terdapar nyeri tekan pada kedua dada dari interkosta 5 sampai
interkosta 8, Nadi 86x /menit, tidak ada oedema, terdapat terdapat
pelebaran luas jantung.

c. Perkusi
Tidak terdengar suara pekak dari interkosta ke 2 sampai interkosta
10
d. Auskultasi
Bunyi jantung normal, S1 S2 tunggal lup dup

7. Sistem Persyarafan
a. Nervus I Olfaktorius (daya penciuman):
Pasien dapat membedakan bau yang dirasakan seperti bau parfum
dan minyak angin
b. Nervus II Optikus (Tajam Penglihatan):
Fungsi penglihatan pasien agak kabur pada mata sebelah kiri
c. Nervus III Okulomotoris (gerakan kelopak mata keatas, kontraksi
pupil, gerakan otot mata):
Dilatasi reaksi pupil normal, refleks pupil kanan mengecil saat ada
cahaya
d. Nervus IV Troklearis (gerakan mata kebawah dan kedalam):
Pasien bisa menggerakkan mata klien ke bawah dan ke dalam, tidak
ada gangguan dibagian mata.

e. Nervus V Trigeminalis (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah

dan gigi):
Pasien dapat menggerakkan rahang, pasien dapat mengunyah, gigi
pasien tampak utuh, dan pasien bisa menelan.
f. Nervus VI Abdusen (deviasi mata ke lateral):
Pasien dapat menggerakkan bola mata kesamping.
g. Nervus VII Facialis (gerakan otot wajah):
 Pasien dapat bicara, bicara jelas, bisa mengangkat alis mata, dapat
menutup kelopak mata dengan tahanan.
h. Nervus VIII Auditorius (pendengaran dan keseimbangan):
Fungsi pendengaran pasien masih normal, pasien dapat mendengar
dengan normal.
i. Nervus IX Glossofaringeus
Pasien dapat menjelaskan perbedaan rasa manis dan asin.
j. Nervus X Vagus (refleks muntah dan menelan):
Tida ada gangguan dalam fungsi menelan dan tidak terdapat tefleks
muntah.
k. Nervus XI Assesorius (gerakan otot trapezius dan
sternocleidomatoideus):
Kekuatan otot trapezeus pasien baik, pasien dapat menggerakkan
bahu, kekuatan otot baik.
l. Nervus XII Hipoglossus (gerakan lidah):
Respon lidah baik, pasien bisa menggerakkan lidah dari sisi yang
satu ke yang lain, tidak terdapat kesulitan dalam menelan.
8. Sistem Pencernaan

a. Inspeksi
Abdomen tampak datar, tidak ada distensi abdomen, tidak terdapat
benjolan disekitar abdomen, dan tidak ada lesi.
b. Auskultasi
Terdengar bising usus 5x/ menit
c. Perkusi
Terdengar suara tympani pada semua kuadran abdomen.
d. Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium.
9. Sistem Muskuloskeletal (Ekstermitas atas dan bawah)
Ekstermitas superior:
 Pasien tidak dapat menggerakkan tangan kirinya, terdapat edema pada
ekstermitas superior.
Ekstermitas inferior:
Pasien tidak dapat menggerakkan kaki kirinya dan terdapat edema pada
ekstermitas inferior.
Skala otot 5 5
5 5
Ket:
5. Mampu melawan gaya gravitasi dengan tahanan
4. Mampu melawan gaya garvitasi dengan tahanan sedang
3. hanya mampu melawan gaya gravitasi
2. tidak mampu melawan gaya gravitasi
1. Ada kontraksi otot tanpa gerakan persendian
0. Tidak ada kontraksi otot
9. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit terlihat kering, akral teraba hangat, suhu
tubuh 36,1oC.
10. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening.
11. Sistem Genitourinaria
Tidak ada kelainan pada alat genetalia, dan tidak ada nyeri.

H. Data Penunjang
1. Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Tanggal 16 Maret 2017

Pemeriksaan H N S Meto
a ilai a da
s Ruju t
i kan u
l a
 n

Hematologi

Hemoglobin 1 1 g Color
2 2.00- / imetric
. 16.00 d
9 l

Leukosit 7 4. r Impe
. 00- i dance
2 10.5 b
u
/
u
l

Eritrosit 4 4. j Impe
. 00- u dance
6 5.30 t
7 a
/
u
l

Hematokrit 4 3 v Analy
1 7.00- o zer
. 47.00 l Calculates
9 %
Trombosit 2 1 r Impe
4 50- i dance
1 450 b
u
/
u
l

RDW-CV 1 1 % Analy
3 2.1- zer
. 14.0 Calculates
4

MCV, MCH, MCHC

MCV 8 7 F Analy
9 5.0- l zer
. 95.0 Calculates
8

MCH 2 2 P Analy
7 8.0- g zer
. 32.0 Calculates
6
*

MCHC 3 3 % Analy
0 3.0- zer
. 37.0 Calculates
7
 *

HITUNG JENIS

Gran % 8 5 % Impe
2 0.0- dance
. 70.0
7
*

Limfosit % 1 2 % Impe
0 5.0- dance
. 40.0
6
*

MID % 6 4. % Impe
. 0-11.0 dance
7

Gran # 6 2. r Impe
. 50- i dance
0 7.00 b
0 u
/
u
l

Limfosit # 0 1. r Impe
. i
 8 25-4.0 b dance
* u
/
u
l

MID # 0 r Impe
. i dance
4 b
u
/
u
l

KIMIA

GULA DARAH

Glukosa darah 4 < m GOD

sewaktu 1 200 g -PAP
7 /
* d
l

HATI

SGOT 2 0- U IFCC
1 46 /
l
SGPT 1 0- U IFCC
8 45 /
l

GINJAL

Ureum 6 1 m Modi
0 0-50 g f-Berhelot
/
d
L

Creatinin 1 0. m Jaffe
. 6-1.2 g
2 /
d
L

ELEKTROLIT

Natrium 1 1 m ISE
3 35- m
4 146 o
. l
8 /
* l

Kahlium 3 3.
. 4 5.4 m ISE
5 m
o
 l
/
l

Chlorida 1 9
0 5 m ISE
0 100 m
. o
2 l
* /
l

2. Therapy
Obat Injeksi :
1. Citicoline 2x500 mg
2. Ranitidin 2x50 mg
3. Ceftriaxone 2x1
Obat Oral :
1. CPG 1x1
Infus :
1. RL 20 tpm

I. Analisa Data

E M
ti as
Data ol al
og a
i h

p
DS : en R
a es
 m
Klien mengatakan sakit kepala dan mual ba ik
ha o
DO: n pe
isi ni
Klien tampak lemah dan terlihat gelisah ot ng
ak ka
Tanda-tanda vital se ta
ku n
TD : 180/100 mmHg nd tik
er
N : 86 x/menit ter
ha
RR : 20x/menit da
p
T : 361 oC hi
po
SPO2 :94% ksi
a,
ed
e
m
a
ot
ak
.

DS: k R
el es
Keluarga klien mengatakan bahwa e ik
klien susah untuk mengunyah makanan m o
ah ga
DO: an ng
ot gu
Klien tampak tidak sadar dan ot an
lemah m n
en ut
Terlihat NGT terpasang pada gu ris
hidung klien ny i
ah ku
da ra
n ng
m da
en ri
 el ke
an b
se ut
ku u
nd ha
er n
ke
hil
an
ga
n
ke
sa
da
ra
n

II. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko peningkatan tik berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder
terhadap hipoksia, edema otak.
2. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kelemahan otot mengunyah dan menelan sekunder kehilangan kesadaran

III. NCP
 Dia
gnosa
NOC NIC
o Kepera
watan

Setelah dilakukan asuhan

Resiko peningkatan keperawatan, diharapkan tidak 2. Panta
tik berhubungan mengalami peningkatan intra u tanda dan gejala
dengan peningkatan TIK
kranial.
penambahan isi 3. Tinggi
otak sekunder kan kepala tempat
terhadap hipoksia, Kriteria Hasil : tidur 15-30 derajat
edema otak. kecuali ada kontra
indikasi.Hindari
Indi mengubah posisi
kator R dengan cepat.
4. Konsul
dokter untuk
Pe mendapatkan
ningkata pelunak feces jika
n di perlukan.
tekanan 5. Pertah
darah. ankan lingkungan
tenang, sunyi dan
pencahayaan
Nadi redup.
6. Berika
melebar.
n obat-obatan
sesuai yang di
Per
anjurkan
nafasan
cheyne
stokes

M
untah
projectil
e.

Sa
kit
kepala
hebat.

Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan kemampuan

Res keperawatan diharapkan nyeri klien dalam mengunyah,
 teratasi. menelan dan reflek batuk
iko Kriteria hasil 2. Letakkan posisi kepala
ganggua lebih tinggi pada waktu,
n nutrisi selama dan sesudah
kurang makan
dari Ind 3. Stimulasi bibir untuk
kebutuh menutup dan membuka
ikator R R
an mulut secara manual
tubuh dengan menekan ringan
berhubu diatas bibir/dibawah
1.
ngan dagu jika dibutuhkan
Ber
dengan 4. Letakkan makanan pada
at
kelemah daerah mulut yang tidak
badan
an otot terganggu
dapat
5. Berikan makan dengan
mengun diperta
berlahan pada
yah dan hankan
lingkungan yang tenang
menelan /ditingk
6. Mulailah untuk
sekunde atkan
memberikan makan
r 2.
peroral setengah cair,
kehilang Hb
makan lunak ketika klien
an dan
dapat menelan air
kesadar albumin
7. Anjurkan klien
an dalam
menggunakan sedotan
batas
meminum cairan
normal
8. Anjurkan klien untuk
3.
berpartisipasidalam
Naf
program
su
latihan/kegiatan.
makan
9. Kolaborasi dengan tim
mening
dokter untuk
kat
memberikan ciran
4.
melalui iv atau makanan
Kel
melalui selang
emahan
otot
mengun
yah
dapat
teratasi
5.
Kes
adaran
membai
k
IV. Implementasi Keperawatan

D
iagn
osa
Implementasi Evaluasi
o Kepe
rawa
tan

1. Memantau tanda dan gejala S:

R peningkatan TIK
esiko 2. Meninggikan kepala tempat Klen mengatakan sakit kepala dan
penin tidur 15-30 derajat kecuali ada
mual
gkata kontra indikasi.Hindari
n tik mengubah posisi dengan cepat.
berhu 3. Mengkonsultasikan ke dokter
bung untuk mendapatkan pelunak
an feces jika di perlukan. O:
denga 4. Mempertahankan lingkungan
n tenang, sunyi dan pencahayaan 1. Klien tampak
pena redup. kesakitan
mbah 5. Memberikan obat-obatan sesuai
an isi yang di anjurkan 2. Klien tampak
otak 6. Memonitor tanda-tanda vital gelisah
sekun pasien
der Hasil: 3. Tanda-tanda
terha
vital
dap TD : 180/100 mmHg
hipok TD : 180/100 mmHg
sia, N : 86 x/menit
edem N : 86 x/menit
RR : 20x/menit
a
otak. T : 361 oC RR : 20x/menit
SPO2 :94% T : 361 oC

SPO2 :94%
 A: Masalah belum teratasi

Indi
kator R

Pe
ningkata
n
tekanan
darah.

Nadi
melebar.

Per
nafasan
cheyne
stokes

M
untah
projectil
e.

Sa
kit
kepala
hebat.

P: Intervensi dilanjutkan

N 1. Menentukan kemampuan klien S:

yeri dalam mengunyah, menelan
akut dan reflek batuk
2. Meletakkan posisi kepala lebih Keluarga klien mengatakan klien
b/d
Fakt tinggi pada waktu, selama dan tidak dapat mengunyah makanan
or sesudah makan
Biolo 3. Menstimulasi bibir untuk benda tumpul
gi menutup dan membuka mulut
(adan secara manual dengan menekan
ringan diatas bibir/dibawah O:
ya
penin dagu jika dibutuhkan
4. Meletakkan makanan pada 1. Klien tampak menggunakan
gkata
n daerah mulut yang tidak NGT
asam terganggu 2. KU lemah
lamb 5. Memberikan makan dengan 3. Tidak sadakan diri
ung) berlahan pada lingkungan yang 4. Tanda-tanda vital
tenang
6. Memulai untuk memberikan TD : 180/100 mmHg
makan peroral setengah cair,
makan lunak ketika klien dapat N : 86 x/menit
menelan air
7. Menganjurkan klien RR : 20x/menit
menggunakan sedotan
meminum cairan T : 361 oC
8. Menganjurkan klien untuk
berpartisipasidalam program SPO2 :94%
latihan/kegiatan.
9. Mengkolaborasikan dengan tim A: Masalah belum teratasi
dokter untuk memberikan ciran
melalui iv atau makanan
melalui selang
10. Memonitor Vital sign Indi
Hasil: kator R

TD : 180/100 mmHg
Pe
N : 86 x/menit ningkata
n
RR : 20x/menit tekanan
T : 361 oC
darah.

SPO2 :94%
Nadi
melebar.

Per
nafasan
cheyne
stokes

M
untah
projectil
e.

Sa
kit
kepala
 hebat.

P: Intervensi dilanjutkan