I.

Pengakajian
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. J
Umur : 69 tahun
Jenis Kelamin :P
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Alamat : Jl. Martapura Lama km. 12,5 RT. 04
No. Medical Record : 1-10-22-xx
Tanggal Masuk : Sabtu, 03 Juni 2017
Tanggal Pengkajian : 06 Juni 2017
Diagnosa Medis : Infark Cerebri

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin :P
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Jl. Sungai Tabuk
B. Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama
Kelemahan ekstremitas kanan seJak senin malam (5 hari), DM(+),
HT(+), asam urat (+)

2. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)

Keluarga pasien mengatakan satu minggu sebelum dibawa ke RS ulin
banarmasin klien mengalami kelemahan pada daerah ekstremitas kanan
 lalu keluarga klien memutuskan untuk membawa klien ke RS ulin
banarmasin
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS dengan penyakit Jantung, dan
pasien mempunyai riwayat penyakit DM dan hipertensi.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan kakak pasien pernah mengalami penyakit
Jantung dan tidak lama kemudian meninggal.

5. Genogram :

Keterangan

: Laki -Laki
: Perempuan
: Pasien
: Meninggal
: Tinggal Serumah

C. Riwayat Aktivitas Sehari-hari

No Kebutuhan Sebelum Sakit Selama Sakit

1 Nutrisi :

a. BB dan TB 50kg / 148 cm 45kg/ 148cm

 b. Diet Porsi makan normal Setengah porsi

c. Kemampuan
1) Mengunyah Bisa Bisa
2) Menelan Bisa Bisa
3) Bantuan total sebagian Tidak ada Ada
4) Frekuensi 3x sehari -
5) Porsi makan Penuh (1 piring) Setengah

6) Menimbulkan alergi Tidak ada Tidak ada

7) Makanan yang disukai Semua makanan suka Tidak ada
2 Cairan :

a. Intake
1) Jenis Air putih, teh hangat Air putih
2) jumlah..cc/hari 1500cc/hari 800cc/hari
3) Bantuan total/sebagian Tidak Dibantu total
b. Output
1) Jenis Air kencing Air kencing
2) Jumlah c/hari 1000cc 500cc/hari
3 Eliminasi

a. BAB
1) Frekuensi 1x sehari Tidak teratur
2) Konsistensi Padat (lembek) lembek
3) Warna Kuning Kuning ke coklatan
4) Bantuan total sebgaian Tidak Tidak

b. BAK
1) Frekuensi Tidak teratur Tidak teratur
2) Warna Kuning jernih Kuning jernih
3) Jumlah dalam cc 1000 cc 500cc

4) Keluhan Tidak ada Tidak ada

5) Bantuan total/sebagian Tidak ada Bantuan total

4 Istirahat
a. Mulai tidur 22.00 WITA Tidak menentu
b. Lama tidur 6-7 jam 3-4 jam
c. Kesulitan mulai tidur Tidak ada Ada
d. Gangguan tidur Tidak ada Mual dan batuk-
batuk
5 Personal Hygiene
a. Mandi frekunsi 1-2x sehari Tidak ada
 b. Gosok gigi 1-2x sehari Tidak Ada
c. Cuci rambut 1-2x seminggu Tidak ada
d. Gunting kuku 1x seminggu 1x seminggu
e. Ganti pakaian 2-3x sehari Tidak ada
6 Aktivitas
1) Mobilitas Tidak ada hambatan Tidak beraktivitas
2) Olahraga Tidak ada Tidak ada
3) Rekreasi Tidak ada Tidak ada

D. Data Psikologis
Pasien mengatakan saat ini dirinya merasa lemah. Keluarga juga
mengatakan bahwa keadaan ibunya adalah sebuah proses perjalanan hidup
dan cobaan dari Allah SWT. Keluarga pasien berharap ibunya cepat
sembuh dam kembali kerumah.
E. Data Sosial
Pasien dapat berhubungan baik dengan orang-orang sekitar seperti perawat,
dokter, dan pasien lainnya pasien selalu mudah untuk diajak
berkomunikasi, pasien dapat berinteraksi dengan baik.
F. Data Spiritual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam hal kepercayaan, pasien tidak
melaksanakan ibadah 5 waktu karena tidak dapat berwudhu pasien hanya
berdoa untuk kesembuhannya dan pasien yakin sakitnya merupakan ujian
dari Tuhan YME dan tetap sabar dalam menghadapi yang dialaminya.

G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum pasien
Pasien tampak lemah
2. Tanda vital pasien
a. Temperature : 36,1 oC
b. Pulse : 86 x/menit
 c. Respiratory : 20x/menit
d. Sphygmomanometer : 180/100 mmHg
3. SPO2 : 94%
4. Kesadaran
a. Kualitatif : Compos Mentis
b. Kuantitatif : E4, V5, M6
5. Sistem Pernafasan
a. Inspeksi
Pernafasan 20 x/menit, pergerakan dinding dada simetris, tampak
pasien bernafas tidak menggunakan otot bantu pernafasan,
pernafasan baik.
b. Palpasi
Tidak teraba adanya benjolan, ekspansi dada meningkat.
c. Perkusi
Terdengar bunyi sonor pada kedua daerah paru.
d. Auskultasi
Bunyi nafas vesikuler pada kedua paru pasien.
6. Sistem Kardiovaskuler
a. Inspeksi
Iktus cordis terlihat, tidak tampak sianosis
b. Palpasi
Terdapar nyeri tekan pada kedua dada dari interkosta 5 sampai
interkosta 8, Nadi 86x /menit, tidak ada oedema, terdapat terdapat
pelebaran luas jantung.

c. Perkusi
Tidak terdengar suara pekak dari interkosta ke 2 sampai interkosta
10
d. Auskultasi
Bunyi jantung normal, S1 S2 tunggal lup dup
7. Sistem Persyarafan
a. Nervus I Olfaktorius (daya penciuman):
Pasien dapat membedakan bau yang dirasakan seperti bau parfum
dan minyak angin
b. Nervus II Optikus (Tajam Penglihatan):
Fungsi penglihatan pasien agak kabur pada mata sebelah kiri
c. Nervus III Okulomotoris (gerakan kelopak mata keatas, kontraksi
pupil, gerakan otot mata):
Dilatasi reaksi pupil normal, refleks pupil kanan mengecil saat ada
cahaya
d. Nervus IV Troklearis (gerakan mata kebawah dan kedalam):
Pasien bisa menggerakkan mata klien ke bawah dan ke dalam, tidak
ada gangguan dibagian mata.
e. Nervus V Trigeminalis (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah
dan gigi):
Pasien dapat menggerakkan rahang, pasien dapat mengunyah, gigi
pasien tampak utuh, dan pasien bisa menelan.
f. Nervus VI Abdusen (deviasi mata ke lateral):
Pasien dapat menggerakkan bola mata kesamping.
g. Nervus VII Facialis (gerakan otot wajah):
Pasien dapat bicara, bicara jelas, bisa mengangkat alis mata, dapat
menutup kelopak mata dengan tahanan.
h. Nervus VIII Auditorius (pendengaran dan keseimbangan):
Fungsi pendengaran pasien masih normal, pasien dapat mendengar
dengan normal.
i. Nervus IX Glossofaringeus
Pasien dapat menjelaskan perbedaan rasa manis dan asin.
j. Nervus X Vagus (refleks muntah dan menelan):
Tida ada gangguan dalam fungsi menelan dan tidak terdapat tefleks
muntah.
 k. Nervus XI Assesorius (gerakan otot trapezius dan
sternocleidomatoideus):
Kekuatan otot trapezeus pasien baik, pasien dapat menggerakkan
bahu, kekuatan otot baik.
l. Nervus XII Hipoglossus (gerakan lidah):
Respon lidah baik, pasien bisa menggerakkan lidah dari sisi yang
satu ke yang lain, tidak terdapat kesulitan dalam menelan.
8. Sistem Pencernaan
a. Inspeksi
Abdomen tampak datar, tidak ada distensi abdomen, tidak terdapat
benjolan disekitar abdomen, dan tidak ada lesi.
b. Auskultasi
Terdengar bising usus 5x/ menit
c. Perkusi
Terdengar suara tympani pada semua kuadran abdomen.
d. Palpasi
Terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium.
9. Sistem Muskuloskeletal (Ekstermitas atas dan bawah)
Ekstermitas superior:
Pasien tidak dapat menggerakkan tangan kirinya, terdapat edema pada
ekstermitas superior.
Ekstermitas inferior:
Pasien tidak dapat menggerakkan kaki kirinya dan terdapat edema pada
ekstermitas inferior.
Skala otot 5 5
5 5
Ket:
5. Mampu melawan gaya gravitasi dengan tahanan
4. Mampu melawan gaya garvitasi dengan tahanan sedang
3. hanya mampu melawan gaya gravitasi
2. tidak mampu melawan gaya gravitasi
 1. Ada kontraksi otot tanpa gerakan persendian
0. Tidak ada kontraksi otot
9. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, kulit terlihat kering, akral teraba hangat, suhu
tubuh 36,1oC.
10. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar getah bening.
11. Sistem Genitourinaria
Tidak ada kelainan pada alat genetalia, dan tidak ada nyeri.

H. Data Penunjang
1. Laboratorium
Hasil Pemeriksaan Tanggal 16 Maret 2017
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda
Hematologi
Hemoglobin 12.9 12.00-16.00 g/dl Colorimetric
Leukosit 7.2 4.00-10.5 ribu/ul Impedance
Eritrosit 4.67 4.00-5.30 juta/ul Impedance
Hematokrit 41.9 37.00-47.00 vol% Analyzer Calculates
Trombosit 241 150-450 ribu/ul Impedance
RDW-CV 13.4 12.1-14.0 % Analyzer Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 89.8 75.0-95.0 Fl Analyzer Calculates
MCH 27.6 * 28.0-32.0 Pg Analyzer Calculates
MCHC 30.7 * 33.0-37.0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Gran % 82.7 * 50.0-70.0 % Impedance
Limfosit % 10.6 * 25.0-40.0 % Impedance
MID % 6.7 4.0-11.0 % Impedance
Gran # 6.00 2.50-7.00 ribu/ul Impedance
Limfosit # 0.8 * 1.25-4.0 ribu/ul Impedance
MID # 0.4 ribu/ul Impedance
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa darah sewaktu 417 * <200 mg/dl GOD-PAP
HATI
SGOT 21 0-46 U/l IFCC
SGPT 18 0-45 U/l IFCC
GINJAL
Ureum 60 10-50 mg/dL Modif-Berhelot
Creatinin 1.2 0.6-1.2 mg/dL Jaffe
ELEKTROLIT
Natrium 134.8 * 135-146 mmol/l ISE
Kahlium 3.5 3.4 5.4 mmol/l ISE
Chlorida 100.2 * 95 100 mmol/l ISE

2. Therapy
Obat Injeksi :
1. Citicoline 2x500 mg
2. Ranitidin 2x50 mg
3. Ceftriaxone 2x1
Obat Oral :
1. CPG 1x1
Infus :
1. RL 20 tpm
 I. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : penambahan Resiko
Klien mengatakan sakit kepala dan mual isi otak peningkatan
DO: sekunder tik
Klien tampak lemah dan terlihat gelisah terhadap
Tanda-tanda vital hipoksia,
TD : 180/100 mmHg edema otak.
N : 86 x/menit
RR : 20x/menit
T : 361 oC
SPO2 :94%

2. DS: kelemahan Resiko

Keluarga klien mengatakan bahwa klien susah otot gangguan
untuk mengunyah makanan mengunyah nutrisi
DO: dan menelan kurang dari
Klien tampak tidak sadar dan lemah sekunder kebutuhan
Terlihat NGT terpasang pada hidung klien kehilangan
kesadaran

II. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko peningkatan tik berhubungan dengan penambahan isi otak sekunder
terhadap hipoksia, edema otak.
2. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kelemahan otot mengunyah dan menelan sekunder kehilangan kesadaran
 III. NCP
Diagnosa
No NOC NIC
Keperawatan
1 Resiko peningkatan Setelah dilakukan asuhan 2. Pantau tanda dan gejala
tik berhubungan keperawatan, diharapkan tidak peningkatan TIK
dengan mengalami peningkatan intra 3. Tinggikan kepala tempat
penambahan isi kranial. tidur 15-30 derajat
otak sekunder Kriteria Hasil : kecuali ada kontra
terhadap hipoksia, Indikator IR ER indikasi.Hindari
edema otak. Peningkatan 3 4 mengubah posisi dengan
tekanan darah. cepat.
4. Konsul dokter untuk
Nadi melebar. 3 4 mendapatkan pelunak
feces jika di perlukan.
Pernafasan cheyne 3 4 5. Pertahankan lingkungan
stokes tenang, sunyi dan
pencahayaan redup.
Muntah projectile. 6. Berikan obat-obatan
2 3
sesuai yang di anjurkan
Sakit kepala hebat. 3 4
2 Resiko gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan kemampuan
nutrisi kurang dari keperawatan diharapkan nyeri klien dalam mengunyah,
kebutuhan tubuh teratasi. menelan dan reflek batuk
berhubungan Kriteria hasil 2. Letakkan posisi kepala
dengan kelemahan lebih tinggi pada waktu,
otot mengunyah Indikator IR ER selama dan sesudah
dan menelan 1. Berat badan 3 4 makan
sekunder dapat 3. Stimulasi bibir untuk
kehilangan dipertahankan menutup dan membuka
kesadaran /ditingkatkan mulut secara manual
2. Hb dan albumin 3 4 dengan menekan ringan
dalam batas diatas bibir/dibawah
normal dagu jika dibutuhkan
3. Nafsu makan 4. Letakkan makanan pada
3 4
meningkat daerah mulut yang tidak
4. Kelemahan otot terganggu
3 4
mengunyah 5. Berikan makan dengan
dapat teratasi berlahan pada
5. Kesadaran lingkungan yang tenang
3 4 6. Mulailah untuk
membaik
memberikan makan
peroral setengah cair,
makan lunak ketika klien
dapat menelan air
7. Anjurkan klien
menggunakan sedotan
 meminum cairan
8. Anjurkan klien untuk
berpartisipasidalam
program
latihan/kegiatan.
9. Kolaborasi dengan tim
dokter untuk
memberikan ciran
melalui iv atau makanan
melalui selang

IV. Implementasi Keperawatan

Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Resiko 1. Memantau tanda dan gejala S:
peningkatan tik peningkatan TIK Klen mengatakan sakit kepala dan
berhubungan 2. Meninggikan kepala tempat mual
dengan tidur 15-30 derajat kecuali ada
penambahan isi kontra indikasi.Hindari O:
otak sekunder mengubah posisi dengan cepat. 1. Klien tampak kesakitan
terhadap 3. Mengkonsultasikan ke dokter 2. Klien tampak gelisah
hipoksia, edema untuk mendapatkan pelunak 3. Tanda-tanda vital
otak. feces jika di perlukan. TD : 180/100 mmHg
4. Mempertahankan lingkungan N : 86 x/menit
tenang, sunyi dan pencahayaan
RR : 20x/menit
redup.
T : 361 oC
5. Memberikan obat-obatan sesuai
SPO2 :94%
yang di anjurkan
6. Memonitor tanda-tanda vital
pasien
A: Masalah belum teratasi
Hasil:
TD : 180/100 mmHg Indikator IR ER
N : 86 x/menit Peningkatan 3 4
RR : 20x/menit tekanan darah.
T : 361 oC
Nadi melebar. 3 4
SPO2 :94%
Pernafasan cheyne 3 4
stokes

2 3
 Muntah projectile.
3 4
Sakit kepala hebat.

P: Intervensi dilanjutkan
2 Nyeri akut b/d 1. Menentukan kemampuan klien S:
Faktor Biologi dalam mengunyah, menelan
dan reflek batuk
Keluarga klien mengatakan klien
(adanya
peningkatan 2. Meletakkan posisi kepala lebih tidak dapat mengunyah makanan
asam lambung) tinggi pada waktu, selama dan benda tumpul
sesudah makan O:
3. Menstimulasi bibir untuk
menutup dan membuka mulut 1. Klien tampak menggunakan NGT
secara manual dengan menekan 2. KU lemah
ringan diatas bibir/dibawah 3. Tidak sadakan diri
dagu jika dibutuhkan 4. Tanda-tanda vital
4. Meletakkan makanan pada TD : 180/100 mmHg
daerah mulut yang tidak N : 86 x/menit
terganggu RR : 20x/menit
5. Memberikan makan dengan T : 361 oC
berlahan pada lingkungan yang
SPO2 :94%
tenang
6. Memulai untuk memberikan A: Masalah belum teratasi
makan peroral setengah cair,
makan lunak ketika klien dapat Indikator IR ER
menelan air Peningkatan 3 4
7. Menganjurkan klien tekanan darah.
menggunakan sedotan
meminum cairan Nadi melebar. 3 4
8. Menganjurkan klien untuk
berpartisipasidalam program Pernafasan cheyne 3 4
latihan/kegiatan. stokes
9. Mengkolaborasikan dengan tim
dokter untuk memberikan ciran Muntah projectile. 2 3
melalui iv atau makanan
melalui selang Sakit kepala hebat. 3 4
10. Memonitor Vital sign
Hasil:
TD : 180/100 mmHg P: Intervensi dilanjutkan
N : 86 x/menit
RR : 20x/menit
T : 361 oC
SPO2 :94%