Pada hari Rabu, 3 September 2016 Saudari Dita rencananya akan melaksanakan survey yang akan di

lakukan pada Supermarket Semar, Anggrek, Indah Jaya, Warkom dam Sumber Berkah. Pukul 07.30-
08.00 pihaknya berangkat dari rumah menuju ke kantor. Selanjutnya pada pukul 08.15-09.00 WIB
mengikuti breefing pagi. Pukul 09.00- 10.30 saudari Dita berangkat dari kantor untuk pergi ke
supermarket Semar. Pukul 10.30-11.00 setelah dari supermarket Semar, selanjutnya saudari Dita
melanjutkan perjalanan ke supermarket Anggrek. Pukul 11.00-12.00 WIB dari supermarket Anggrek
menuju ke supermarket Indah Jaya. Pukul 12.15-13.15 WIN dari supermarket Indah Jaya pergi
menuju ke supermarket Warkom. Pukul 13-15-14.30 WIB dari supermarket Warkom menuju ke
supermarket Sumber Berkah. Akan tetapi, dalam perjalanan dari supermarket Warkom ke
supermarket Sumber Berkah saudari Dita mengalami kecelakaan yang terjadi di Jl. Banyumas Km 10
pada pukul 13.30 WIB. Setelah dievakuasi, saudari Dita di Rumah Sakit Umum Daerah Wonosobo
dengan menggunakan ambulance. Setibanya di rumah sakit saudari Dita langsung mendapatkan
perawatan di UGD untuk selanjutnya menjalani rawat inap di rumah sakit tersebut. Demikian
kronologis kecelakaan saudari Dita ini di sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Wonosobo, 20 Mei 2016

Saksi I, Saksi II,

Contoh 2 Kronologis Kecelakaan untuk klaim BPJS

Kronologis Kecelakaan

Pada hari Rabu, 20 Mei 2016 saudari pukul 13.30 WIB karyawati kamu mengalami kecelakaan yang
terjadi di Jl. Banyumas Km 10 Wonosobo, adapun karyawati kami tersebut adalah :

Nama : Dita Rahaningtyas

Jabatan : Surveyor

Tugas/Penempatan : Wonosobo Barat

Adapun kronologis kecelakannya sebagai berikut :

Pada hari Senin, tanggal 20 Mei 2016 saudari Dita rencananya akan melakukan survey ke
supermarket Semar, Anggrek, Indah Jaya, Warkom dan Sumber Berkah.

Pukul 07.30 -08.00 WIB, saudari Dita berangkat dari rumah menuju kantor
Pukul 08.15-09.00 WIB pihaknya mengikuti breefing pagi

Pukul 09.00-10.30 saudari Dita berangkat dari kantor menuju Supermarket Semar

Pukul 10.30-11-00 WIB setelah berkunjung dari Supermarket Semar kemudian menuju ke
supermarket Anggrek.

Pukul 11.00-12.00 WIB dari supermarket Anggrek menu supermarket Indah Jaya.

Pukul 12.15-13-15 WIB dari supermarket Indah Jaya saudari Dita menuju ke supermarket Warkom

Pukul 13.15-14.30 WIB dari supermarket Warkom untuk menuju supermarket Sumber Berkah. Akan
tetapi, ketika melakukan perjalanan tersebut saudari Dita mengalami kecelakaan di JL. Banyumas Km
10 Wonosobo pada pukul 13.20 WIB.

Setelah mengalami kecelakaan tersebut, saudari Dita langsung di evakuasi untuk dibawa ke Rumah
Sakit Umum Daerah Wonosobo dengan menggunakan ambulance. Sesampainya di rumah sakit
saudari Dita langsung di rawat di UGD untuk selanjutnya mendapatkan layanan rawat inap di rumah
sakit tersebut.

Demikianlah kronologis kecelakaan saudari Dita ini kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Wonosobo, 20 Mei 2016

Mengetahui,

Head Of Region

Saksi I,