PEMERINTAH KOTA BATAM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEI PANAS
Alamat : Jl. Laksamana Bintan

1. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) Diisi oleh petugas

No. Responden
Umur
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan 1. SD kebawah 4. D1-D3-D4
2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 keatas
Pekerjaan 1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai 5. Lainnya
3. Wiraswasta
Tempat
Pengambilan
Survei

QUESIONER PENGETAHUAN PASIEN TENTANG PELAYANAN KLINIS DI

PUSKESMAS SEI PANAS

Jawablah Pertanyaan di Bawah Ini Dengan Melingkari Jawaban Ya / Tidak

1. Apakah anda mengetahui alur pelayanan di Puskesmas Sei Panas?

Ya / Tidak

2. Apakah anda membaca informasi tentang alur pelayanan di Puskesmas Sei Panas?
Ya / Tidak
Jika menjawab Tidak, alasannya :
a. Tidak melihat informasi alur pelayanan pasien
b. Tidak penting bagi anda
c. Membingungkan/ Tidak Jelas
d. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.

3. Apakah anda mengikuti tahapan dan prosedur pelayanan (alur pelayanan) yang
ditetapkan di Puskesmas Sei Panas?
Ya / Tidak
Jika menjawab Tidak, Alasannya :
a. Membingungkan
b. Terlalu Bertele-tele (lama)
c. ......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
.

4. Apakah anda mengalami hambatan/keluhan pada saat anda membutuhkan pelayanan di

puskesmas?
Ya / Tidak
Jika Menjawab Ya, alasannya :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
....