Lampiran 1

CEKLIST RONDE KESELAMATAN PASIEN

Tanggal : Instalasi:

Direksi :

Anggota :

1. 4.

2. 5.

3. 6.

Petugas yang diinterview (jabatan/fungsi):

1. 4.

2. 5.

3. 6.

Pertanyaan :

1. Apakah anda mengingat kejadian-kejadian dalam beberapa hari belakangan ini yang
menyebabkan ini yang menyebabkan perpanjangan hari perawatan pasien?

2. Di Instalasi ini apakah ada kejadian yang nyaris menciderai pasien?

3. Menurut anda apakah ada tindakan kita yang menyebabkan pasien cidera akhir-akhir ini ?
4. Dari kejadian nyaris cidera tersebut, apakah yang dapat kita lakukan untuk dapat
mencegah agar tidak terjadi risiko yang lebih besar yang menyebabkan pasein cidera?

5. Pengaruh lingkungan apa yang berdampak membahayakan pasien berikutnya (alat,

runagan, perilaku tenaga medis, perilaku pasien, hang hygiene )?

6. Apakah hasil rekomendasi pada kejadian yang nyaris menciderai pasien terdahulu
tersosilisasi dengan baik?

Lampiran 2

Tabel Risk Priority Number

 Likelihood (Peluang)

Descriptor 1 2 3 4 5
Rare Unlikely Possible Likely Almost Certain
Probability Tidak bisa Tidak Kadang- Kuat Ini diperkirakan
percaya diharapkan kadang dapat kemungkinan sering terjadi/
kejadian ini terjadi, tetapi terjadi, telah bahwa hal ini dalam banyak
akan terjadi ada potensi terjadi dapat terjadi keadaan lebih
hanya akan tidsk sebelumnya- mungkin mungkin terjadi
terjadi dalam mungkin kemungkinan terjadi daripada tidak
keadaan luar terjadi yang wajar
biasa untuk terjadi

(5-10 tahun) (2-5 tahun) (tahunan) (triwulan) (bulanan)

Detection 10 dari 10 7 dari 10 5 dari 10 2 dari 10 0 dari 10 (Tidak
(terdeteksi (Mungkin (Ada (Tidak terdeteksi)
secepatnya) terdeteksi) kemungkinan mungkin
terdeteksi) terdeteksi)

Severity

Domains 1 2 3 4 5
Tidak Kecil Sedang Besar Bencana
Bermakna
Dampak Luka minimal Luka atau Luka sedang Luka besar Insiden yang
 pada tidak sakit memerlukan yang menyebabkan
keselamatan memerlukan minimal, penanganan membawa kamatian
pasien, staf, pengobatan memerlukan profesional akibat
atau publik minimal penanganan ketidakmampu Luka
(kerugian minimal an jangka permanaen
fisik / panjang/cacat dibanyak
psikologis) tempat atau
Tidak perlu Memerlukan yang
istirahat Memerlukan istirahat selama mengakibatka
istirahat 3 4-14 hari n efek
hari Memerlukan kesehatan
Peningkatan istirahat >14 yang tidak
Peningkatan lama rawat 4-15 hari dapat
lama hari dipulihkan
perawatan 1-
3 hari Suatu kejadian Peningkatan
pada sejumlah lama hari
kecil pasien rawatsampai >
15 hari

Kesalahan Suatu kejadian

penaganan yang
pasien dengan berdampak
efek jangka pada sejumlah
panjang besar pasien.
Mutu / Bagian Keseluruhan Penatalaksanaan Ketidaksesuaia Tingkat
Keluhan / kelengkapan / penatalaksan / pengobatan n dengan ketidakberteri
Audit pengobatan aan/pengobat atau pelayanan standar maan secara
atau pelayanan an atau telah menurun nasional keseluruhan
kurang optimal pelayanan secara bermakna dengan risiko dari mutu
kurang keefektifannya yang bermakna pelaksanaan
optimal bagi pasien pengobatan/
jika tidak pelayanan
ditanggulangi
Keluhan/
pertanyaan Keluhan formal Keluhan
tidak resmi (tingkat 2) berlipat ganda/ Kegagalan
tinjauan umum dari
Keluhan Penyelesaian independen keselamatan
Rekomendasi formal lokal (dengan pasien jika
minor (tingkat 1) potensi menuju Peringkat temuan tidak
Penyelesaian tinjauan kinerja rendah ditindaklanjuti
Ketidaksesuaia lokal independen)
n kecil terhadap Kegagalan Laporan kritis Pemeriksaan/
standar tunggal untuk Kegagalan penyelidikan
memenuhi berulang untuk Tindakan ombudsman
standar memenuhi mendesak
internal standar internal Kegagalan
Berbagi umum
Implikasi Implikasi besar rekomendasi memenuhi
ringan bagi bagi yang standar
keselamatan keselamatan bermakana nasional
pasien jika pasien jika
tidak temuan tidak Ketidaksesuaia Penuntutan
ditanggulangi ditindaklanjuti n besar
terhadap Laporan
Penurunan Rekomendasi standar kritikal yang
peringkat yang bermakna berat
kinerja jika
tidak Ketidaksesuaian
ditanggulangi dengan standar
umum
Rekomendasi
diberikan

Ketidaksesua
ian dengan
standar