PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM UPTD PUSKESMAS CIBEUREUM

Jln. K.H. Khoer Affandi No. 121 Tlp. (0265) 341055 Jln. K.H. Khoer Affandi No. 121 Tlp. (0265) 341055
Cibeureum Kota Tasikmalaya - Jawa Barat Cibeureum Kota Tasikmalaya - Jawa Barat
Phone: (0265) 341055 Email: pkm.cibeureum@gmail.com Phone: (0265) 341055 Email: pkm.cibeureum@gmail.com

Tasikmalaya,... Tasikmalaya,.
Yth. Yth.
di Unit di Unit

Mohon Konsul / Penanganan selanjutnya untuk Pasien : Mohon Konsul / Penanganan selanjutnya untuk Pasien :

Nama : ... Nama : ...

Umur : Umur :
Diagnosa : Diagnosa :

Terapi / Tindakan yang sudah dilaksanakan:... Terapi / Tindakan yang sudah dilaksanakan:
.. ..
........................................................ .........................................................

Terima kasih atas kerjasamanya. Terima kasih atas kerjasamanya.

Salam Sejawat Salam Sejawat

No. Dokumen PKMCBR /P. 01 /F.05 / BPU
No. Dokumen PKMCBR /P.01 /F.05 /BPU
Revisi 00
Revisi 00
Tanggal 29 Oktober 2016
Tanggal 29 Oktober 2016 (.) (.)