Anda di halaman 1dari 2

LAPORAN PELAYANAN

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA (RJTP)


BULAN...................................TAHUN...............

NAMA FASKES : UPTD DTP PUSKESMAS CIBEUREUM


ALAMAT : JL. KH. KHOER AFFANDI NO 121

TANDA TANGAN
NO TANGGAL NOMOR KARTU PESERTA NAMA PESERTA UMUR L/P DIAGNOSA ALAMAT DIRUJUK PASIEN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

TASIKMALAYA,...............20.....
KEPALA UPTD DTP PUSKESMAS CIBEUREUM

drg.Titin Hajari
NIP. 197711222003122006

Anda mungkin juga menyukai