Family Decision Making and DNA Testing

Disusun oleh:
Mohamad Rizya Sanjaya B1J014022
Ali Sofiulloh B1J014023
Dian Krisna Arifiani B1J014025
Rizkita Andini B1J014032
Okgrista Zanatul M. B1J014029

TUGAS TERSTRUKTUR BIOETIKA

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS BIOLOGI
PURWOKERTO
2017
 I. PENDAHULUAN

Ibu Jones berusia 47 tahun. Dia terkena kanker payudara pada usia 36 dan
kanker ovarium pada usia 44. Dia belum menikah namun memiliki seorang anak
perempuan berusia 17 tahun yang tinggal bersamanya. Ms Jones berhasil diobati
untuk kanker payudara 11 tahun yang lalu tapi sekarang dalam kondisi menurun
karena kanker ovarium metastasis. Saat dia didiagnosis menderita kanker ovarium,
dia tidak pernah mempertimbangkan kemungkinan asal penurunan penyakitnya.
Seiring kondisinya menurun selama setahun terakhir, dia mulai terobsesi dengan
potensi asal genetik untuk kankernya. Kekhawatiran ini diperkuat oleh informasi
terkini yang dia baca di media populer mengenai tes gen yang menyebabkan kanker
payudara dan ovarium familial. Dia sangat memperhatikan risiko anak
perempuannya terkena kanker. Ibu Jones juga memiliki pikiran yang mengganggu
tentang penyakitnya dan "dari mana asalnya." Ms Jones memiliki dua saudara laki-
laki dan saudara perempuan berusia 30-an dan 40 tahun tapi dia adalah satu-satunya
yang menderita kanker.
Ayah Ms. Jones, Mr. Smith, didiagnosis pada usia 59 tahun dengan kanker
prostat dan pada usia 74 tahun dengan kanker rektum. Kanker Mr. Smith berhasil
diobati. Istrinya, Mrs. Smith, berusia 70 tahun dan belum pernah didiagnosis
menderita kanker atau penyakit serius lainnya walaupun dia digambarkan mengalami
obesitas dan memiliki riwayat sakit kepala migrain. Baik Mr dan Mrs Smith tidak
memiliki orang tua yang terkena kanker di tahun-tahun berikutnya. Mr. Smith berasal
dari Eropa utara dan bisa melacak kakek-neneknya kembali ke Jerman. Nyonya
Smith berasal dari Skandinavia.
Selama perawatan untuk kanker ovarium, kekhawatiran berulang-ulang Ms.
Jones dan pikiran obsesif tentang asal mula penyakitnya dan risikonya untuk putrinya
membawanya untuk mendiskusikan kecemasannya dengan dokternya. Dokter
perawatan primer merujuknya ke Klinik Kanker Keluarga, di mana dia bertemu
dengan seorang konselor genetik yang mengatakan kepadanya bahwa dia akan
menjadi kandidat untuk pengujian DNA komersial untuk gen BRCA1 / 2 jika dia
memilih untuk melakukan ini. Pro dan kontra dari pengujian dibahas panjang lebar.
Ms. Jones memilih untuk mengikuti pengujian dan memberikan sampel darah yang
diteruskan ke laboratorium komersial yang menawarkan tes DNA untuk kanker
payudara dan ovarium familial. Alasan utamanya untuk diuji dengan harapan bahwa
ini akan memungkinkan tes masa depan yang dapat memprediksi apakah putrinya
berisiko terkena kanker payudara atau ovarium karena kecenderungan genetik. Ms.
Jones mengerti bahwa tes genetik tidak akan memberinya pilihan pengobatan baru.
Dia memilih untuk membayar biaya $ 2140 dari saku daripada mempertaruhkan
perusahaan asuransinya mengetahui bahwa dia telah diuji.
Tes DNA Ms. Jones selesai dalam beberapa minggu setelah dia mengirimkan
sampel darah. Dia kembali bertemu dengan konselor genetik dan menerima hasil
bahwa dia memang pembawa mutasi gen BRCA2 umum yang ditemukan pada
populasi Yahudi Ashkenazi. Pilihan untuk pengujian masa depan untuk putrinya, jika
putrinya harus memilih untuk melakukan ini. Nona Jones mempertanyakan mengapa
dia bisa menjadi pembawa mutasi yang dibawa oleh penduduk Yahudi karena dia
bukan orang Yahudi. Dia diberi tahu bahwa populasi mayoritas yang membawa
perubahan genetik ini berasal dari keturunan Yahudi, namun kelompok lain telah
ditemukan dapat membawanya juga.
Beberapa minggu kemudian, Ms. Jones meminta kunjungan lanjutan dengan
konselor genetik untuk mendiskusikan kekhawatiran selanjutnya tentang hasil tes
DNA. Dalam kunjungan ini, dia kembali memberi tahu konselor genetik bahwa dia
merasa perlu mengetahui "dari mana mutasi itu berasal" di keluarganya. Dia
berasumsi bahwa ayahnya adalah pembawa karena dia telah terkena kanker dua kali
dalam hidupnya. Dia menunjukkan bahwa ayahnya akan senang untuk diuji tapi
ibunya tidak bersedia memberikan sampel darah untuk pengujian. Konselor
menyarankan bahwa jika orang tuanya tertarik untuk melakukan pengujian, mereka
harus berbicara langsung dengan seorang konselor genetik untuk mendiskusikan pro
dan kontra pengujian sebelum memutuskan. Tak lama kemudian, ayahnya pergi ke
dokter keluarganya dan meminta darahnya diambil untuk tes. Dia menelepon
konselor dan mengatakan kepadanya bahwa dia tidak perlu bertemu dengannya dan
sudah memiliki darah yang ditarik dan ingin tahu kemana harus dikirim. Setelah
berbicara dengannya, konselor setuju untuk mengatur pengujian namun mengatakan
kepada Mr. Smith bahwa hasil tes harus dikirim ke kantor dokter - laboratorium
pengujian tidak akan melaporkan hasilnya kepadanya secara langsung. Mr Smith
mengerti dan setuju, meskipun dia mengatakan bahwa dia tidak mau membayar
kunjungan klinik hanya untuk mendapatkan hasil tesnya.
Ketika hasil tes tersedia beberapa minggu kemudian, konselor menghubungi
Mr. Smith untuk membuat sebuah pertemuan untuk membahas hasilnya. Mr Smith
berkeras bahwa dia tidak memerlukan sebuah pertemuan untuk menerima hasilnya
dan konselor dengan tidak setuju untuk memberitahukan hasilnya melalui telepon.
Dia diberitahu hasilnya kembali negatif, menunjukkan bahwa Ms. Jones tidak
mewarisi cacat gen darinya.
Beberapa hari kemudian, Ms. Jones menghubungi konselor genetik untuk
mendiskusikan "asal mula penyakitnya" dan kekhawatirannya yang terus berlanjut
tentang "dari mana kanker itu berasal dari keluarganya". Dia menyatakan bahwa dia
ingin ibunya diuji karena ayahnya telah melakukan tes negatif. Dia diberitahu oleh
konselor genetik bahwa ibunya harus menghubungi konselor secara langsung dan
perlu diberi konseling secara pribadi sebelum memberikan spesimen darah.
Ibu Jones, Mrs. Smith, memanggil konselor genetika seminggu kemudian dan
mengatakan bahwa dia enggan menjalani tes DNA. Mrs. Smith bertanya mengapa
penting melakukan pengujian jika anak perempuannya sudah tahu bahwa dia adalah
pembawa. Konselor genetik mengatakan kepadanya bahwa ini adalah keputusan
pribadinya mengenai apakah dia diuji, dan informasi klinis mengenai risiko anak dan
cucunya dapat dikumpulkan tanpa kehadirannya sekarang karena gen yang
menyebabkan anak perempuannya diketahui. Dia tampak meyakinkan dan
mengulangi bahwa dia tidak ingin diuji.
Setelah diskusi ini, tim Klinik Keluarga Kanker mengadakan konferensi
kasus untuk meninjau kembali situasinya. Konferensi tersebut mencakup konselor
genetik, ahli onkologi medis, direktur laboratorium DNA dan seorang psikolog.
Penasihat Genetik: Konselor menyatakan keprihatinan serius bahwa tingkat
kecemasan Ms. Jones tentang asal-usul penyakitnya sendiri menyebabkan paksaan
ibu berusia 70 tahun dan ibu tersebut jelas tidak ingin diuji. Konselor genetik
melaporkan bahwa ibu tersebut tidak mengemukakan alasannya karena tidak ingin
berpartisipasi mengenai hal ini. Dia melaporkan bahwa Mrs. Smith berulang kali
merujuk pada 'gen Yahudi' yang dibawa putrinya.
Laboratorium DNA: Direktur laboratorium menawarkan tiga kemungkinan
penjelasan untuk hasilnya. Pertama, ada kemungkinan ibu yang tidak terpengaruh
adalah pembawa mutasi BRCA2 tapi termasuk di antara 15-30% atau lebih dari
pembawa gen kanker payudara dan ovarium turunan seusianya yang memiliki
penyakit nonpenetrant. Dalam kasus ini, pengujian sampel darah ibu akan
mengungkapkan hasil tes positif dari orang yang tidak ingin diuji tetapi dipaksakan
untuk berpartisipasi. Penjelasan kedua untuk hasil ini adalah nonpaternity, di mana
ayah biologis sejati Ms. Jones adalah pembawa asli mutasi gen BRCA2 tapi pria ini
bukan suami ibunya. Dalam kasus ini, hasil tes negatif pada ibu Ms. Jones mungkin
akan mengangkat masalah ayah di antara anggota keluarga. Penjelasan ketiga yang
mungkin untuk hasil tersebut digambarkan sebagai kesalahan laboratorium potensial
di laboratorium pengujian komersial. Direktur lab menyatakan bahwa kesalahan
tidak diketahui di laboratorium komersial besar dan Ms. Jones mungkin tidak
membawa mutasi BRCA2. Penjelasan tersebut menyatakan bahwa kemungkinan ini
sama-sama mungkin terjadi.
Ahli onkologi: Ahli onkologi mempertanyakan apakah pengujian lebih lanjut
akan bernilai berapa pun. Dia mengulangi bahwa kanker ovarium Ms. Jones tidak
dapat diobati pada saat ini dan pengujian DNA terhadap Mrs. Smith tidak akan
berdampak pada perawatan siapa pun di keluarga tersebut. Ahli onkologi tersebut
berpendapat bahwa putri Ms. Jones dapat membuat keputusan tentang pengujian
DNA tanpa keterlibatan Mrs. Smith, seperti juga saudara laki-laki Ibu Jones, dan
menekankan bahwa dinamika keluarga itu rumit dan dia melihat sedikit keuntungan
dan banyak potensi bahaya lebih jauh. Uji DNA saat ini. Ahli onkologi merasa bahwa
tim harus lebih proaktif dalam mengecilkan hati pengujian lebih lanjut dan
sebaliknya harus mendorong keluarga untuk fokus pada isu-isu yang berkaitan
dengan kesehatan Ms. Jones yang menurun.
Psikolog: Psikolog sangat setuju bahwa keluarga tersebut tidak akan
mendapatkan keuntungan dari pengujian lebih lanjut namun merasa Ms. Jones
mungkin tidak responsif terhadap keputusasaan tim dan akan melanjutkan pengujian
untuk ibunya di tempat lain jika dia ditolak. Tim setuju bahwa diskusi pribadi harus
terjadi antara Mrs. Smith dan konselor jika dia mempertimbangkan untuk melakukan
pengujian, namun pengujian tidak akan ditolak jika Mrs. Smith menuntutnya.
Kira-kira satu bulan kemudian, Mrs. Smith menelepon untuk mengatakan
bahwa dia ingin diuji dan dokter keluarganya sudah mengambil darahnya. Putrinya
sudah hampir meninggal saat ini. Nyonya Smith menolak untuk mengunjungi klinik
tersebut untuk bertemu dengan konselor tersebut dan bersikeras bahwa dia siap untuk
diuji karena dia merasa ini akan membantu putrinya sebagai 'permintaan terakhir'.
Pertanyaan untuk diskusi:
1. Bagaimana keberadaan tes DNA potensial untuk kanker payudara dan
ovarium familial berkontribusi terhadap situasi ini? Apakah adanya tes
bermanfaat atau berbahaya?
2. Skenario kasus ini melibatkan interaksi antara keluarga dengan sistem
pelayanan kesehatan, termasuk kunjungan klinik khusus, sesi konseling, dan
tes DNA, namun tampaknya menurut pendapat penyedia layanan kesehatan,
sebagian besar tidak diwajibkan untuk merawat pasien dan tidak akan
berpengaruh terhadap hasil atau pilihan pengobatan. Siapa yang harus
membayar untuk layanan ini? Bagaimana kita harus memutuskan masalah
'biaya / manfaat' untuk layanan perawatan kesehatan seperti ini?
3. Autonomi adalah isu penting dalam proses pembuatan keputusan perawatan
kesehatan, dan tes DNA adalah contoh baiknya. Peran apa yang seharusnya
dilakukan oleh ahli kesehatan dalam proses ini? Kapan 'autonomi' yang
melibatkan masalah keluarga lebih besar daripada autonomi individu dalam
keputusan semacam itu?
4. Peran apa yang harus dilakukan dokter keluarga dalam kasus seperti yang
disajikan di sini?
 II. PEMBAHASAN
1. Bagaimana keberadaan tes DNA potensial untuk kanker payudara dan ovarium
familial berkontribusi terhadap situasi ini? Apakah adanya tes bermanfaat atau
berbahaya?
DNA adalah deoxyribonucleic acid atau asam deoksiribonukleat. DNA akan
membentuk materi genetika yang terdapat di dalam tubuh tiap orang yang diwarisi
dari kedua orang tua. Tes DNA adalah prosedur yang digunakan untuk mengetahui
informasi genetika seseorang. Dengan tes DNA, seseorang bisa mengetahui garis
keturunan dan juga risiko penyakit tertentu. Tes DNA di laboratorium medis dapat
lakukan untuk berbagai tujuan. Tes ini dapat membantu dokter untuk mengetahui
risiko genetik, diagnosis, pilihan pengobatan, dan untuk memantau kondisi medis
pasien pasca perawatan. Tes DNA bermanfaat, karena dengan Tes DNA dapat
mengetahui status gen BRCA terutama pada wanita atau pria yang memiliki riwayat
kanker di keluarganya sehingga akan memudahkan diri mereka untuk melakukan
monitoring lebih awal dan menghindari gaya hidup beresiko. Secara biologi
molekuler, gen BRCA1 dan BRCA2 menyandi protein yang bertugas untuk
memperbaiki kerusakan DNA. Mutasi yang terjadi pada gen BRCA menyebabkan
hilangnya fungsi perbaikan sehingga bisa menyebabkan akumulasi mutasi pada DNA
atau instabilitas genom. Gen perbaikan DNA menjadi penting karena setiap hari sel-
sel manusia diserang oleh berbagai macam radikal bebas akibat metabolisme tubuh,
radiasi, polusi, asap rokok, dan mutagen lainnya. Maka tanpa gen BRCA (yang juga
dikenal sebagai gen penekan tumor/tumor suppressor gene) yang sehat, tubuh
menjadi rentan untuk terkena kanker. Wanita atau pria yang lahir kehilangan atau
mutasi 1 dari 2 alel (genetic copy) dari gen BRCA akan mendapati dirinya lebih
mudah beresiko terkena kanker payudara atau ovarium pada usia lebih muda. Maka
mengetahui status gen BRCA terutama pada wanita atau pria yang memiliki riwayat
kanker di keluarganya akan memudahkan diri mereka untuk melakukan monitoring
lebih awal dan menghindari gaya hidup beresiko seperti merokok dan asupan tidak
sehat. Perempuan yang memiliki riwayat keluarga kanker payudara atau ovarium
dapat menjalani tes Breast Cancer Gene 1 (BRCA1) atau Breast Cancer Gene 2
(BRCA2) Gene Mutation Tests. Gen BRCA merupakan pemicu tumor. Menurut
Breastcancer.org, jika mutasi gen ini ditemukan, risiko kanker payudara akan
meningkat hingga 80%. Meskipun demikian, kurang dari 10% kasus kanker
payudara terjadi pada wanita yang memiliki mutasi BRCA. Dalam kasus Ms. Jones,
tes DNA bermanfaat karena memungkinkan tes masa depan yang dapat memprediksi
apakah putrinya berisiko terkena kanker payudara atau ovarium karena
kecenderungan genetik, namun tidak berpengaruh terhadap kesembuhan Ms. Jones.
2. Skenario kasus ini melibatkan interaksi antara keluarga dengan sistem pelayanan
kesehatan, termasuk kunjungan klinik khusus, sesi konseling, dan tes DNA,
namun tampaknya menurut pendapat penyedia layanan kesehatan, sebagian
besar tidak diwajibkan untuk merawat pasien dan tidak akan berpengaruh
terhadap hasil atau pilihan pengobatan. Siapa yang harus membayar untuk
layanan ini? Bagaimana kita harus memutuskan masalah 'biaya / manfaat' untuk
layanan perawatan kesehatan seperti ini?
Yang harus membayar untuk serangkaian layanan pemeriksaan ini yaitu
Mrs. Jones, karena Mrs. Jones yang ingin mengetahui hasil pengujian DNA yang
dapat memprediksi apakah putrinya berisiko terkena kanker payudara atau ovarium
akibat kecenderungan genetik. Hasil dari layanan kesehatan ini semua teruntuk
kepada Mrs. Jones, sehingga secara analisis manfaat semua mengarah kepada Mrs.
Jones. Jadi biaya yang dikeluarkan oleh Mrs. Jones sebanding dengan manfaat yang
diperoleh.
3. Autominomi adalah isu penting dalam proses pembuatan keputusan perawatan
kesehatan, dan tes DNA adalah contoh baiknya. Peran apa yang seharusnya
dilakukan oleh profesional kesehatan dalam proses ini? Kapan 'autonomi' yang
melibatkan masalah keluarga lebih besar daripada autonomi individu dalam
keputusan semacam itu?
Peran professional kesehatan yaitu memberikan pengetahuan dan gambaran
mengenai apa manfaat dan apa yang akan diperoleh dari tes DNA. Autonomi
keluarga akan menjadi lebih penting daripada autonomi individu jika autonomi
keluarga tersebut dapat memberikan dampak yang lebih baik untuk semuanya
dibanding dengan mengutamakan autonomi individu. Dalam kasus ini, Mrs. Smith
mengutamakan autonomi keluarga dari pada autonomi dirinya sendiri karena pada
akhirnya Mrs. Smith bersedia untuk melakukan tes DNA, karena dia merasa ini akan
membantu putrinya sebagai 'permintaan terakhir'.
4. Peran apa yang harus dilakukan dokter keluarga dalam kasus seperti yang
disajikan di sini?
Dalam kasus ini dokter keluarga berperan sebagai pihak awal yang berperan
memberikan pemahaman atau gambaran mengenai apa itu tes DNA dan apa yang
akan didapat dan apa dampak buruk yang sekiranya akan muncul. Secara awam,
dokter keluarga juga berperan dalam memberikan arahan atau penjelasan untuk
mempermudah keluarga tersebut dalam mengambil keputusan.

Tabel 1. Tabel Matriks Studi Kasus

Respect For Autonomy Wellbeing Fairness
Informasi
Ms. Jones Rasa ingin tahu Rasa menerima
kesehatan
Rasa peduli Kesiapan atau
Informasi
Mr. Smith Kesiaapan kedewasaan
kesehatan
individu individu
Hak privasi
Kesiapan/rasa
Ms. Smith Kesiapan Dampak psikologi
menerima
individu
Pendapatan Pengembangan
Ahli Onkologi Riset terbaru
ilmu pengetahuan
Pendapatan
Memberi
Psikolog Memberi motivasi Mencegah depresi
masukan perihal
psikologisnya
Pendapatan
Memberi Memberi
Pemahaman Tes
Penasehat Genetik pemasukan penjelasan tentang
DNA
perihal tes penyakit genetik
genetik
Memberi

Pendapatan pemahaman dan Pengembangan

Dokter Keluarga
Pelayan kesehatan masukan untuk Ilmu
keluarga tersebut

Penjelasan :
Ms. JONES
Autonomy: Memenuhi rasa keingin tahuan ms. Jones mengenai asal usul
penyakitnya, apakah berasal dari penyakit keturunan atau bukan. Wellbeing: Hasil
test tersebut akan menunjukan resiko penyakit apa saja yang akan muncul, sehingga
dapat dijadikan sebagai suatu antisipasi untuk merubah gaya hidup atau menjadi
salah satu bahan untuk menentukan pengobatan apa yang paling tepat nantinya.
Fairness: Kesiapan si individu untuk menerima apapun hasil yang di dapat baik
positif maupun negatif dari tes tersebut.
Mr. SMITH ( Ayah ms. Jones)
Autonomy: Rasa kepedulian seorang ayah pada anak dan keluarganya. Kesiapan mr.
Smith untuk mengetahui informasi genetik dari dirinya. Wellbeing: Hasil test
tersebut akan menunjukan resiko penyakit apa saja yang akan muncul, sehingga
dapat dijadikan sebagai suatu antisipasi untuk merubah gaya hidup atau menjadi
salah satu bahan untuk menentukan pengobatan apa yang paling tepat nantinya.
Fairness: Kesiapan si individu untuk menerima apapun hasil yang di dapat baik
positif maupun negatif dari test tersebut, dan kedewasaan dalam mengambil
keputusan selanjutnya.
Ms. Smith
Autonomy: Hak privasi ms. Smith untuk menerima atau menolak melakukan test.
Kesiapan ms. Smith untuk mengetahui informasi genetik dari dirinya. Wellbeing:
Dalam kasus ini ms. Smith menolak untuk di test, hal tersebut jika terus di paksakan
akan berdampak pada sikologis ms. Smith. Fairness: Belum adanya kesiapan si
individu untuk menerima apapun hasil yang di dapat baik positif maupun negatif dari
test tersebut.
Ahli Onkologi
Autonomy: Memperoleh pendapatan sebagai seorang dokter ahli. Wellbeing:
Melakukan riset terbaru yang akan berguna untuk perkembangan penyembuhann
penyakit kanker. Fairness: Dengan mengetahui resiko penyakit sejak dini, dokter
dapat melakukan pengembangan ilmu pengetahun mengenai cara mengatasi agar sel
kanker tidak berkembang atau dapat melakukan riset-riset untuk penyembuhan.
Psikolog
Autonomy: Memperoleh pendapatan sebagai seorang. Memberi masukan kepada
pasien untuk mengurangi tekanan psikologis yang disebabkan test tersebut.
Wellbeing: Memotivasi pasien untuk tetap berfikir positif dan terus berjuang demi
kesembuhan dirinya. Fairness: Dengan adanya psikolog dapat mengurangi
kemungkinan depresi yang di alami pasien mengenai apapun hasil dari test tersebut
nantinya.
Penasehat genetik
Autonomy: Memperoleh pendapatan sebagai seorang. Memberi pemahaman kepada
pasien perihal kemungkinan kemungkinan genetik yang ada, dan memberi gambaran
resiko dan keuntungan yang akan didapat. Wellbeing: Memberi pasien informasi
yang sejelas jelasnya tentang penyakit genetik, resko dan keuntungan dari test DNA,
sehingga pasien dapat menimbang untuk mengambil keputusan terbaik. Fairness:
Pemahaman mengenai test dan masalah genetik yang dialami secara keseluruhan,
sehingga memudahkan pengambilan keputusan.
Dokter keluarga
Autonomy: Memperoleh pendapatan sebagai seorang. Memberi pelayanan kesehatan
untuk keluaga tersebut. Wellbeing: Memberi pemahaman dasar dan masukan untuk
tindak lanjut apa yang harus dilakukan pada keluarga tersebut. Fairness: Memberikan
informasi kesehatan dini pada keluarga tersebut.

III. KESIMPULAN

Berdasarkan pembahasan, dapat diambil kesimpulan sebagai berikut:

1. Tes DNA bermanfaat untuk mengetahui informasi genetika Ms. Jones, namun
tidak berpengaruh terhadap kesembuhan Ms. Jones.
2. Pihak yang harus membayar untuk serangkaian layanan pemeriksaan ini yaitu
Mrs. Jones, karena Mrs. Jones yang ingin mengetahui hasil pengujian DNA.
3. Autonomi keluarga akan menjadi lebih penting daripada autonomi individu jika
autonomi keluarga tersebut dapat memberikan dampak yang lebih baik untuk
semuanya dibanding dengan mengutamakan autonomi individu.
4. Dokter keluarga berperan sebagai pihak awal yang berperan memberikan
pemahaman atau gambaran mengenai apa itu tes DNA dan apa yang akan
didapat dan apa dampak buruk yang sekiranya akan muncul.