MEDICAL CHECK UP

PT. PERUSAHAAN GAS NEGARA (Persero) TBK

DATA PASIEN
NAMA PAKERJA: NPG: STATUS: NO. PEKERJA:
HIDAYANI AGUSTINA

NAMA PASIEN: NO. PASIEN: STATUS PASIEN: SATUAN KERJA

HIDAYANI AGUSTINA 0818140

STIKER PASIEN:

FORM MEDICAL CHECK UP

Jenis MCU: Tanggal Review: Tanggal MCU Berikutnya: Dokter yang Melakukan Review:
40TAHUN 29 AGUSTUS 2016 29 AGUSTUS 2017 DR IDA ROHRIANI DAMANIK

RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit Sebelumnya: HIPERTENSI Operasi:

Keluhan Saat Ini: -- Obat yang Rutin Dikonsumsi: Norvask 5 mg

Rawat Inap: CURRETAGE 2014 Alergi:

_

Catatan Penting: --

POTENSI BAHAYA DI TEMPAT KERJA

Biologi: Ergonomi:
_ _

Fisika: Psikososial:
_ _

Kimia:
_

Halaman 1 dari 7
GAYA HIDUP
Merokok: Konsumsi Alkohol: Olah Raga:
Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada Ada Tidak Ada

Lama Merokok (Tahun): Frekuensi (gelas/minggu): Frekuensi (x/minggu):

-- 1-3 x

Frekuensi ( Batang/hari ) : -- Durasi (Jam):

-- 2 jam

Lain Lain:
_

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: Baik

Perawakan Tubuh: Baik

Tinggi Badan (cm): 158 Lingkar Pinggang (cm): Denyut Nadi (/menit):
93 76 x/i

Berat badan (Kg): 66,7 Lingkar Perut (cm): Suhu Tubuh (C):
Status Present 74 36.8C

BMI: 26,7 Frekuensi Pernapasan: Tekanan Darah (Mm Hg):

20 x/i
140 / 90 mmHg
Visus Dekat: Kiri Kanan

Visus Jauh: Kiri 15/20 Kanan 15/20

Buta Warna:
Normal

Lapang Pandang: Kiri Kanan

Kedalaman Penglihatan: Kiri Kanan

Pupil: Kiri Kanan

Normal Normal

Halaman 2 dari 7
Kulit: Dalam batas normal

Kepala dan Leher: Dalam batas normal

Thyroid: Dalam batas normal

Kelenjar Getah Bening: Dalam batas normal

Gigi dan Mulut: Dalam batas normal

Telinga: Kiri Kanan

Mata: Kiri Kanan

15/20 15/20

Jantung dan Pembuluh: Dalam batas normal

Pernapasan: Dalam batas normal

Muskuloskeletal: Dalam batas normal

Neurologi: Dalam batas normal

Anus: Tidak dilakukan pemeriksaan

Hernia: Negative

Romberg Test: Negative

Lain Lain : (-)

Halaman 3 dari 7
LABORATORIUM
HB: 13,6 gr/dL HT: 43,5 % Leukosit: 7,8 x10/uL

Trombosit: 274 x10/uL Eritrosit: 4,6 x105/uL LED: 18 mm/jam

Darah Lengkap

Hitung Jenis Leukosit:

Normal

Protein: Negatif Glukosa: Negatif Bilirubin: Negatif

Urinalis:
Urobilin: Normal Sedimen: Normal Lain Lain:

Fungsi Hati: SGOT: 32 U/L SGPT: 41 U/L Total Bilirubin:

Fungsi Ginjal: Ureum: 19 mg/dl Creatinin: 0,7 mg/dL Uric Acid: 4,3 mg/dL

Sewaktu: Puasa: 85 mg/dL 2 Jam Puasa: 88 mg/dL

Gula Darah
HBA1C: 5,0%

Cholesterol: 242 mg/dL Trigili-Serida: 68 mg/dL LDL: 170 mg/dl

Profil Lipid
HDL: 58 mg/dL

Hepatitis B HBSAG: Non reaktif ANTI HBSAG: Reaktif

VDRL:
_

CA:
_

PAP Smear: -

PSA:
_

Halaman 4 dari 7
PEMERIKSAAN PENUNJANG
ECG : Normal

Foto Thorax : Tidak tampak kelainan radiologis pada jantung dan paru-paru.

USG Abdomen : Normal abdominal scan.

USG Mamae : Tidak tampak kelainan pada kedua mammae.

USG Testis : (-)

Threadmil : Negative ischemic response.

PEMERIKSAAN PENUNJANG AUDIOMETRI

Paganan Bising:
Ada Tidak
Masalah Telinga dan Tenggorokkan

500 Hz: 1000 Hz: 2000 Hz:

3000 Hz: 4000 Hz: 6000 Hz:

Telinga Kanan

8000 Hz:

500 Hz: 1000 Hz: 2000 Hz:

3000 Hz: 4000 Hz: 6000 Hz:

Telinga Kiri

8000 Hz:

Kesimpulan:

Halaman 5 dari 7
PEMERIKSAAN PENUNJANG SPIROMETRI
FVC: (-)

FEV: (-)

Referensi FVC: (-)

Referensi FEV: (-)

Kesimpulan: (-)

Pemeriksaan Penunjang Lainnya: (-)

Halaman 6 dari 7
HASIL
Kesimpulan : LED meningkat
Kolesterol total dan LDL meningkat
Hipertensi
Rekomendasi: --

Status Fitness:
Fit Tidak Fit
Catatan Kepegawaian:

Kode Diagnosa: Nama Diagnosa: Aksi:

Hyperkolesterol -Olah raga teratur
-Diet rendah lemak
Diagnosa
Keterangan:

Kode Diagnosa: Nama Diagnosa: Aksi:

Hypertensi -Olah raga teratur
-Diet rendah garam
Diagnosa -Obat
Keterangan:

Kode Diagnosa: Nama Diagnosa: Aksi:

Keterangan:
Diagnosa

DR.IDA R. DAMANIK ________________________ 29 AGUSTUS 2016

Dokter Tanda Tangan Tanggal

Halaman 7 dari 7