REFERAT

ENSEFALITIS HERPES SIMPLEX

PEMBIMBING

dr. Maula N.Gaharu, Sp.S

Penyusun:

ABD.Halim Gazali H (1102012001)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT TK.1 BHAYANGKARA RADEN SAID SUKANTO

PERIODE 9 MEI 2016 11 JUNI 2016

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

1
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ............................................................................... 1

DAFTAR ISI ............................................................................................ 2

BAB I. PENDAHULUAN ....................................................................... 3

1.1 Latar Belakang ................................................................................ 3

1.2 Tujuan............................................................................................... 4

1.3 Permasalahan .................................................................................... 4

1.4 Manfaat ............................................................................................. 4

BAB II. TINJUAN PUSTAKA ............................................................... 5

2.1 Definisi ............................................................................................. 5

2.2 Epidemiologi .................................................................................... 5

2.3 Etiologi ............................................................................................. 6

2.4 Patogenesis ....................................................................................... 7

2.5 Manifestasi Klinik ............................................................................ 9

2.6 Diagnosis ........................................................................................ 12

2.7 Diagnosis Banding ......................................................................... 19

2.8 Tatalaksana ..................................................................................... 19

2.9 Prognosis ........................................................................................ 21

Daftar Pustaka ....................................................................................... 22

2
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Beberapa jenis virus yang dapat menginfeksi susunan saraf pusat (SSP)

manusia, di antaranya HIV ( HIV-1 dan HIV-2), Herpes Simplex Virus (HSV-1 dan

HSV-2), Cytomegalovirus (CMV), Varicella Zoster Virus (VZV), dan Dengue Virus.

1,2 Makalah ini membahas ensefalitis herpes simpleks yang masih merupakan salah satu

penyebab utama infeksi viral SSP di dunia.1,3,4 HSV cenderung menempati bagian medial

lobus temporal, merusak neuron, sel glia, mielin, dan pembuluh darah, dapat

menimbulkan gejala dan gambaran EEG khas; penyakit ini cukup responsif terhadap

pengobatan apabila diagnosis telah ditegakkan.1-4

Herpes simpleks ensefalitis (HSE) adalah penyakit akut atau subakut, tanda-

tanda yang menyebabkan baik umum dan fokus disfungsi serebral. Meskipun adanya

demam, sakit kepala, perubahan perilaku, kebingungan, temuan neurologis fokal, dan

abnormal CSF temuan sugestif HSE, tidak ada temuan klinis patognomonik andal untuk

membedakan HSE dari gangguan neurologis lainnya dengan presentasi serupa

(misalnya, non-HSV ensefalitis, abses otak, tumor).

Di Amerika Serikat, HSE adalah ensefalitis nonepidemik paling umum dan

penyebab paling umum dari ensefalitis mematikan sporadis. Insiden adalah 2 kasus per

1 juta penduduk per tahun. HSE dapat terjadi sepanjang tahun. Insiden internasional

mirip dengan di Amerika Serikat. HSE memiliki distribusi bimodal dengan usia, dengan

puncak pertama terjadi pada mereka yang lebih muda dari 20 tahun dan yang kedua

3
 terjadi pada mereka yang lebih tua dari 50 tahun. HSE pada pasien muda biasanya

mewakili infeksi primer, sedangkan HSE pada orang tua biasanya mencerminkan

reaktivasi infeksi laten. Sepertiga dari kasus HSE terjadi pada anak. Tidak ada perbedaan

antara kedua jenis kelamin, meskipun herpes kelamin mungkin lebih jelas dalam laki-

laki karena anatomi. Tidak ada kecenderungan ras pada HSE

1.2 TUJUAN

Memberikan pemahaman lebih jauh dan detail mulai dari definisi ensefalitis

herpes simpleks , klasifikasi , etiologi , patofisiologi , manifestasi klinis , pengobatan

dan komplikasi dalam sebuah tinjauan menyeluruh.

1.3 PERMASALAHAN

Definisi, epidemiologi Ensefalitis Herpes Simpleks

Etiologi, patogenesis, dan manifestasi klinik Ensefalitis Herpes Simpleks
Diagnosis, Diagnosis banding, tatalaksana, dan prognosis Ensefalitis Herpes
Simpleks

1.4 MANFAAT

Dalam rangka untuk menyajikan informasi dan pengetahuan yang lebih rinci bagi
pembaca lain , khususnya untuk petugas kesehatan
Menyediakan literatur yang memadai sebagai referensi yang dapat digunakan untuk
menulis tulisan ilmiah berikutnya.

4
 BAB II
TINJUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI
Herpes simpleks ensefalitis (HSE) adalah penyakit akut atau subakut, tanda-

tanda yang menyebabkan baik umum dan fokus disfungsi serebral. Meskipun adanya

demam, sakit kepala, perubahan perilaku, kebingungan, temuan neurologis fokal, dan

abnormal CSF temuan sugestif HSE, tidak ada temuan klinis patognomonik andal untuk

membedakan HSE dari gangguan neurologis lainnya dengan presentasi serupa

(misalnya, non-HSV ensefalitis, abses otak, tumor).1,3

2.3 EPIDEMIOLOGI

Di Amerika Serikat, HSE adalah ensefalitis nonepidemik paling umum dan

penyebab paling umum dari ensefalitis mematikan sporadis. Insidennya adalah 2 kasus

per 1 juta penduduk per tahun. HSE dapat terjadi sepanjang tahun. Insiden internasional

mirip dengan di Amerika Serikat. HSE memiliki distribusi bimodal dengan usia, dengan

puncak pertama terjadi pada mereka yang lebih muda dari 20 tahun dan yang kedua

terjadi pada mereka yang lebih tua dari 50 tahun. HSE pada pasien muda biasanya

mewakili infeksi primer, sedangkan HSE pada orang tua biasanya mencerminkan

reaktivasi infeksi laten. Sepertiga dari kasus HSE terjadi pada anak. Tidak ada perbedaan

antara kedua jenis kelamin, meskipun herpes kelamin mungkin lebih jelas dalam laki-

laki karena anatomi. Tidak ada kecenderungan ras pada HSE.3,4

5
2.3 ETIOLOGI

HSE disebabkan oleh HSV, double-stranded DNA virus. HSV-1 dan HSV-2

keduanya anggota herpesvirus manusia yang lebih besar (HHV) famili, yang juga

termasuk virus varicella-zoster (VZV, atau HHV-3) dan sitomegalovirus (CMV, atau

HHV-5). HSV-1, atau HHV-1, adalah penyebab yang lebih umum dari ensefalitis

dewasa; ia bertanggung jawab untuk hampir semua kasus pada orang yang lebih tua dari

3 bulan. HSV-2, atau HHV-2, bertanggung jawab untuk sejumlah kecil kasus, terutama

pada pasien immunocompromis. HSV-1 menyebabkan lesi oral, penyakit ini adalah

umum dan berespon dengan obat antivirus meskipun dapat remisi secara spontan dalam

kebanyakan kasus,. HSV-2 menyebabkan lesi genital. HSV-2 dapat diobati dengan obat

antivirus.5

Pada orang dewasa, respon imun, dikombinasikan dengan faktor virus,

menentukan derajat invasi dan virulensi. Derajat invasi HSV-1 varian glikoprotein

dikendalikan oleh respon host. Status sosial ekonomi dan geografi dapat mempengaruhi

tingkat seropositif virus. Namun, korelasi klinis sulit, karena HSE dapat terjadi setiap

saat, terlepas dari status sosial ekonomi pasien, usia, ras, atau jenis kelamin.5

Pada anak-anak, ensefalitis sering merupakan infeksi primer dari HSV. Sekitar

80% anak dengan HSE tidak memiliki riwayat herpes labialis. Pada beberapa studi

melaporkan kasus HSE sebagai komplikasi dari kemoterapi untuk kanker payudara.5

Pada neonatal herpes Simpleks ensefalitis patogen yang dominan adalah HSV-

2 (75% kasus), yang biasanya diperoleh dari ibu selama persalinan. Seorang ibu yang

sudah terinfeksi sebelumnya, tetapi berulang hasil Herpes Simplex Encephalitis infeksi

genital herpes beresiko 8% teriinfeksi dengan gejala, biasanya ditularkan pada tahap

6
 kedua persalinan melalui kontak langsung. Jika ibu mendapatkan herpes kelamin selama

kehamilan, risiko meningkat menjadi 40%. Tidak adanya riwayat ibu herpes kelamin

sebelumnya tidak menghilangkan risiko; pada 80% kasus HSE neonatal, ibu tidak

memiliki riwayat infeksi HSV sebelumnya. Pecahnya selaput ketuban yang lama (> 6

jam) dan pemantauan intrauterin (misalnya, pemasangan elektroda pada kulit kepala)

merupakan faktor risiko. Pada sekitar 10% dari kasus, HSV (sering tipe 1) diperoleh post

partum melalui kontak dengan individu yang menularkan HSV dari vesikel, infeksi jari,

atau lesi kulit lainnya.5

2.4 PATOGENESIS

A. Patologi

Karena HSV menyebabkan infeksi sitolitik, perubahan patologi disebabkan

oleh nekrosis sel yang terinfeksi disertai respons peradangan. Lesi yang di induksi di

kulit selaput lender oleh HSV-1 dan HSV-2 sama menyerupai lesi yang di sebabkan oleh

virus varisela-zoster. Perubahan yang diinduksi oleh HSV serupa dengan infeksi primer

dan rekuren tetapi tingkatannya berbeda, menunjukkan luasnya sitopatologi virus

Perubahan histopatologi khas mencakup penggelembungan sel yang terinfeksi,

produksi badan inklusi intranuklear Cowdry tipe A, marginasi kromatin dan

pembentukan sel raksasa berinti banyak. Inklusi awal sebenarnya mengisi nucleus tetapi

kemudian memadat dan dipisahkan oleh halo dari kromatin pada tepi nucleus. Fusi sel

menyediakan metode yang efisien untuk penyebaran HSV dari sel ke sel bahkan saat ada

antibody penetral.

7
B. Infeksi Primer

HSV ditularkan melalui kontak terhadap orang yang rentan oleh individu yang

mengeluarkan virus. Virus harus menembus permukaan mukosa kulit yang luka untuk

memulai infeksi (kulit yang utuh bersifat resisten). Infeksi HSV-1 biasanya terbatas pada

orofaring dan virus menyebar melalui droplet pernpasan atau kontak lansgsung dengan

air liur yang terinfeksi. HSV-2 biasanya ditularkan melalui jalur genital. Replikasi virus

terjadi pertama kali di tempat infeksi. Virus kemudian menginvasi ujung saraf local dan

dibawa melalui aliran aksonal retrograde ke ganglion radiks dorsalis, tempat terjadinya

latensi setelah replikasi lanjutan. Infeksi HSV-1 orofaring menyebabkan infeksi laten

pada ganglia trigeminalis, sedangkan infeksi HSV-2 genital menyebabkan sakralis

terinfeksi secara laten

C. Infeksi Laten

Virus menetap di ganglion yang terinfeksi secara laten pada stadium tidak

bereplikasi, hanya sedikit gen virus yang di ekspresikan. Persistensi virus pada ganglion

yang terinfeksi laten berlangsung seumur hidup pejamu. Tidak ada virus yang ditemukan

antar rekurensi pada atau dekat tempat biasa terjadi lesi rekuren. Stimulus provokatif,

termasuk cedera aksonal, demam, stress fisik, atau emosional, dan pajanan sinar

ultraviolet, dapat mengaktifkan kembali virus dari stadium laten. Virus memungkinkan

akson kembali ke perifer, dan replikasi terus berlangsung di kulit atau selaput lender.

Reaktivasi spontan terjadi meskipun timbul imunitas selular dan humoral spesifik HSV

pada pejamu. Namun, imunitas ini membatasi replikasi virus setempat sehingga infeksi

rekuren tidak terlalu luas dan tidak terlalu berat. Banyak rekurensi virus bersifat

asimtomatik, hanya ditunjukkan oleh pengeluaran virus dalam sekresi.

8
2.5 MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinis yang muncul saat infeksi primer dimulai dari lesi dermatom

sensorik (Gambar 1). Dermatom sensorik N.Trigeminal, Cervical, Thorakal,

Lumbosacral.

A. N.Trigeminal

Gingivostomatitis dan infeksi HSV orolabial. Gingivostomatitis adalah gejala

infeksi utama HSV-1, biasanya terjadi pada anak-anak, dan ditandai oleh lesi di dan

sekitar rongga mulut. Anak-anak sering tidak bisa menelan karena rasa sakit dan dapat

menjadi dehidrasi. Pengobatan asiklovir (asiklovir suspensi 15 mg / kg 5 kali / hari

selama 7 hari) dimulai dalam 3 hari pertama timbulnya gejala memperpendek durasi

semua manifestasi klinis sekitar 50%.6

9
 Reaktivasi HSV-1 biasanya dari ganglion trigeminal menyebabkan manifestasi

pada kulit dan membran mukosa atau cold sores. cold sores biasanya didahului oleh

gejala prodromal (mis, kesemutan, nyeri, terbakar sensasi, atau gatal di tempat

reaktivasi), yang dianggap karena replikasi virus awal di ujung saraf sensorik dan di

epidermis atau mukosa.6

B. Cervical-thorakal

Herpes whitlow. Kondisi ini, disebabkan oleh HSV-1 atau -2, adalah infeksi

yang menyakitkan (gambar 2). Melaporkan bahwa kejadian penyakit ini lebih tinggi

pada perawat bagian gigi dari pada populasi umum, meskipun studi mereka dilakukan

sebelum penggunaan rutin sarung tangan sekali pakai di klinik gigi. Studi lain

melaporkan bahwa dari 46 pasien dilihat oleh kebersihan gigi lebih dari 4 hari, dikontrak

gingivostomatitis. Kebersihan yang kemudian ditemukan memiliki herpes whitlow.7,8

10
C. Lumbosakral

Kepentingan utama dalam konteks neuroanatomic adalah bagaimana organisasi

dari sistem saraf sensorik perifer berhubungan tidak hanya untuk patogenesis tetapi juga

untuk diagnosis pada bagian simphisis. Saraf sensorik yang timbul dari sacral dan lebih

rendah segmen tulang belakang lumbar menginervasi alat kelamin pada laki-laki dan

perempuan serta bagian penting dari tubuh bagian bawah, termasuk bokong, paha, dan

mukosa perianal (gambar 1).8

Gejala berlangsung akut selama beberapa hari. Dua keadaan klinis ensefalitis

HSV yaitu :9

1.) Sindrom meningitis aseptik; disebut aseptik karena hasil kultur negatif, sebagian besar

disebabkan virus, Sindrom ini menandakan keterlibatan meningen pada ensefalitis HSV,

umumnya disebut meningoensefalitis; dan

Gejala :

Demam 38-40 C, biasanya akut.

Nyeri kepala - biasanya lebih berat dibandingkan nyeri kepala saat demam sebelumnya.

Fotofobia dan nyeri pada gerakan bola mata.

Kaku kuduk sebagai pertanda rangsang meningeal, biasanya tidak terdeteksi pada fase

awal.

Pemeriksaan Kernig dan Brudzinski sering negatif pada meningitis viral.

Gejala sistemik infeksi virus, seperti radang tenggorokan, mual dan muntah, kelemahan

tubuh, rasa pegal punggung dan pinggang, konjungtivitis, batuk, diare, bercak

kemerahan (eksantema).

11
 Jika disertai penurunan kesadaran serta perubahan kualitas kesadaran, mungkin ke arah

diagnosis ensefalitis.

Pemeriksaan LCS (Liquor Cerebrospinalis): nilai glukosa normal, dan pleositosis

limfositik.

2) Sindrom Ensefalitis Akut yang umum terlihat pada ensefalitis HSV.

Gejala :

Demam mendadak dengan atau tanpa gejala meningitis aseptik; jika disertai gejala

meningitis aseptik, disebut meningoensefalitis. Defisit neurologis seperti konvulsi,

delirium, stupor atau koma, afasia; hemiparesis dengan refleks Babinski asimetris, gerak

involunter, ataksia dan kejang mioklonik, nistagmus, lumpuh otot okular, kelemahan otot

wajah. Pada pemeriksaan dapat ditemukan halusinasi pengecapan dan penciuman,

anosmia, kejang lobus temporalis, perubahan kepribadian, perilaku psikotik, delirium,

afasia serta hemiparesis.

Kejang : sebagian besar kejang fokal.

Pencitraan memperlihatkan gambaran edema atau kerusakan di bagian inferomedial

temporal dan frontal.9.12

2.6 DIAGNOSIS

A. Manifestasi klinis

Ensefalitis herpes simplex dapat bermanifestasi akut atau subakut. Pada fase

prodromal, pasien mengalami malaise dan demam yang berlangsung 1-7 hari.13-19

Manifestasi ensefalitis dimulai dengan sakit kepala, muntah, perubahan personalitas dan

gangguan daya ingat yang sangat sulit dideteksi terutama pada anak kecil.1 Kemudian

pasien dapat mengalami kejang dan penurunan kesadaran. Kejang dapat berupa kejang

12
fokal atau umum. Perlu diingat bahwa kejang umum pada EHS dapat diawali oleh kejang

fokal yang berkembang menjadi kejang umum. Bila kejang fokal sangat singkat,

orangtua seringkali tidak mengetahui. Empat puluh persen pasien datang di rumah sakit

dalam keadaan koma sedangkan sisanya dalam keadaan letargi.13,14 Koma adalah faktor

prognosis yang sangat buruk, pasien yang mengalami koma seringkali meninggal atau

sembuh dengan gejala sisa yang berat. Kematian biasanya terjadi dalam 2 minggu

pertama. Pemeriksaan neurologis seringkali menunjukkan adanya hemiparesis.

hemiparesis adalah manifestasi fokal terpenting. Beberapa kasus dapat menunjukkan

disfasia, ataksia, gangguan sistem otonom, paresis saraf kranialis, dan edema papil N II.

Kadang-kadang manifestasi klinis menyerupai meningitis aseptik tanpa manifestasi

ensefalitis yang jelas.1 Jelaslah bahwa manifestasi klinis sangat tidak spesifik terutama

pada anak dan diagnosis EHS sangat memerlukan kecurigaan klinis yang kuat. Secara

praktis, kita harus selalu memikirkan kemungkinan EHS bila menjumpai seorang anak

dengan demam, kejang terutama kejang fokal dan gejala neurologis fokal lain seperti

hemiparesis atau disfasia dengan penurunan kesadaran yang progresif.18,19

B. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan darah tepi rutin pada EHS tidak spesifik. Jumlah leukosit darah

tepi dapat normal atau sedikit meningkat, kadang-kadang dengan pergeseran ke kiri.13,19

Sembilan puluh persen pasien memperlihatkan cairan serebrospinalis abnormal. Pada

fase awal, leukosit polimorfonuklear predominan, kemudian berubah menjadi

limfositosis. Jumlah sel bervariasi antara 10 sampai 1000 sel per mm3. Kadang-kadang

ditemukan sel darah merah dengan cairan likuor serebrospinalis yang santokrom.13,19

13
Kadar protein cairan serebrospinalis dapat meningkat sampai 50-200mg/dl sedangkan

kadar glukosa dapat menurun.

C. Electroencephalography (EEG)

EEG sangat dianjurkan dalam setiap kasus yang diduga ensefalitis akut karena

dapat membantu dalam membedakan focus ensefalitis dari encephalopathy umum. Pada

hasil yang terakhir, EEG menunjukkan difus, bihemispheric bentuk gelombang lambat,

Misalnya, triphasic gelombang lambat dalam ensefalopati. EEG adalah akan selalu

abnormal pada HSE, meskipun sebelumnya perubahan mungkin menjadi non-spesifik

(perlambatan) dengan perubahan lebih karakteristik (2-3 Hz periodik lateralised

pelepasan epileptiform berasal dari lobus temporal).

Perubahan EEG berupa periodic lateralizing epileptiform discharge atau

perlambatan kompleks regular pada interval dua sampai tiga per detik di daerah temporal

atau frontotemporal (Gambar 3), merupakan suatu temuan bermakna, meskipun tidak

spesifik.1-4

Gambar 3 : Periodic lateralizing epileptiform discharge

(Diiunduh dari: http://jnnp.bmj.com/content/76/suppl_2/ii8.full)

14
D. Neuroimaging

CT Scan memperlihatkan area hipodensitas (biasanya temporal atau

frontotemporal) pada 50%-60% kasus; MRI (Magnetic Resonance Imaging)

memperlihatkan perubahan sinyal pencitraan T2. T1 memperlihatkan area dengan

intensitas sinyal rendah dikelilingi edema, terkadang terdapat gambaran perdarahan di

area lobus frontal dan temporal. Dengan kontras Gadolinium dapat dilihat kelainan

korteks dan pial, yang terakhir ini cukup sering terjadi pada semua infeksi SSP virus. 13-
16,20

Gambar 4 : CT aksial hari ke 10 memperlihatkan lesi berdensitas rendah di temporal kanan dan lobus
frontobasalis, B : CT dengan kontras memperlihatkan penyangatan di fi surra Sylvii dan regio insula (lebih
besar di bagian kanan)
(Dikutip dari: Rowland LP. Merrits Neurology. 11th ed. Lippincott William & Wilkins. 2005. Ch. 24 (E-
book))

15
 Gambar 5 : Kiri : Potongan koronal MRI T2 weight pada stadium akut. Terdapat penyangatan
di daerah inferior dan bagian dalam lobus temporal, Kanan : Potongan MRI T1 weight setelah
pemberian gadolinium memperlihatkan penyangatan bagian insula kiri dan korteks temporal
dan keterlibatan awal lobus
(Dikutip dari: Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors Principles of Neurology. 8th
edition. McGraw-Hill; 2005. p. 631-40)

E. Pemeriksaan serologi

solasi virus tidak dilakukan secara rutin karena sangat jarang menunjukkan

hasil yang positif.11 Titer antibodi terhadap VHS dapat diperiksa dalam serum dan cairan

serebrospinalis. Titer antibodi dalam serum tergantung apakah infeksi merupakan infeksi

baru atau infeksi rekurens. Pada infeksi baru, antibodi dalam serum menjadi positif

setelah 1 sampai beberapa minggu, sedangkan pada infeksi rekurens kita dapat

menemukan peninggian titer antibodi dalam 2 pemeriksaan, fase akut dan

rekonvalesen.11 Kenaikan titer 4 kali lipat pada fase rekonvalesen merupakan tanda

bahwa infeksi VHS sedang aktif.1,15 Perlu diingat bahwa peningkatan kadar antibodi

serum belum membuktikan bahwa ensefalitis disebabkan VHS. Titer antibodi dalam

cairan serebrospinalis merupakan indikator yang lebih baik, karena hanya diproduksi

bila terjadi kerusakan sawar darah-otak. Sayang sekali kemunculan antibodi dalam

cairan serebrospinalis sering terlambat dan seringkali baru dapat dideteksi 12 hari setelah

16
awitan.1 Hal ini merupakan kendala terbesar dalam menegakkan diagnosis EHS, dan

hanya berguna sebagai diagnosis retrospektif. Penelitian mengenai cara diagnosis yang

lebih baik telah dilakukan, terutama dengan menggunakan polymerase chain reaction

(PCR), yang biasanya positif lebih awal dibandingkan titer antibodi.15

F. Pungsi Lumbal

Konsensus AAP (American Academy of Pediatrics) sangat menganjurkan

pungsi lumbal pada bayi usia 6-12 bulan dengan kejang demam sederhana pertama, dan

dipertimbangkan pada anak usia 12-18 bulan dengan kejang demam sederhana

pertama.3-5,9 LCS umumnya meningkat tekanannya (dihubungkan dengan peningkatan

tekanan intrakranial) dan memperlihatkan gambaran pleositosis (10 sampai 200 sel per

mm3 , jarang di atas 500), didominasi limfosit; terdapat peningkatan sel neutrofi pada

fase awal penyakit. Pada beberapa kasus, komposisi LCS normal di awal penyakit,

namun akan abnormal pada pemeriksaan ulang. Tidak jarang terdapat peningkatan

protein (50-2000 mg/dL) dan dalam persentase kecil, penurunan glukosa hingga 40

mg/dL, hal ini terkadang membuat rancu antara diagnosis infeksi HSV, TBC, atau

jamur.1,2 Pungsi lumbal serial disarankan oleh CASG (Collaborative Antiviral Study

Group), bertujuan untuk melihat efektivitas pencegahan replikasi virus, dilakukan

hingga dosis terapi lengkap asiklovir; pemeriksaan LCS pada minggu ke 1,2 dan 4,6

setelah terapi asiklovir intravena selesai untuk melihat kemungkinan kekambuhan

subklinis.3,5

G. Polymerase Chain Reaction

Akhir-akhir ini berkembang pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)

LCS untuk mendeteksi antigen HSV; dalam hari-hari perawatan awal, antigen dibiarkan

17
bereplikasi untuk mengkonfirmasi keberadaan HSV. Hasil negatif palsu tes PCR HSV

pada awal penyakit dapat disebabkan oleh sedikitnya pelepasan asam nukleat HSV dari

otak ke LCS atau keterbatasan alat. Beberapa narasumber menyarankan pemeriksaan

PCR berkala, terutama dalam minggu pertama. Pemeriksaan PCR pada LCS ini

sensitivitasnya 95% pada 3 minggu pertama perjalanan penyakit, serta 98% pada

pemeriksaan PCR biopsi otak. Disarankan memulai terapi antiviral berdasarkan gejala

klinis, radiologis, dan temuan LCS, sambil menunggu hasil pemeriksaan PCR.1-4,9

H. Biopsi

Pada pemeriksaan biopsi otak serta postmortem, ditemukan lesi nekrosis

hemoragik di lobus temporal inferior dan medial; dapat meluas sampai ke girus cinguli

dan terkadang sampai ke insula atau bagian lateral lobus temporalis, atau secara kaudal

ke otak tengah. Lesi area ini biasanya bitemporal, tetapi tidak simetris. Pada fase akut

ensefalitis dan nekrosis hemoragik, ditemukan inklusi eosinofi lik intranuklear di neuron

dan sel glia (Gambar 6).15,16

Gambar 6 : Inklusi eosinofi lik intranuklear di neuron dan sel glia

(Diunduh dari: http://jnnp.bmj.com/content/78/1/85.abstract

18
2.7 DIAGNOSIS BANDING

Herpes simpleks harus dibedakan dari beberapa penyakit yang mirip manifestasi

klinisnya 1,2,4 :

Varicella Zoster Virus

Epstein Barr Virus

Cytomegalovirus

HIV dan AIDS (Meningococcus dan Cryptococcus)

Acute leukoencephalitis Weston Hurst

Empiema subdural

Abses serebral

Trombosis vena serebral

Emboli septik

Stroke non-hemoragik

2.8 TATALAKSANA

Pengobatan simtomatik dan suportif sama dengan penatalaksanaan ensefalitis

lain, termasuk pengobatan kejang, edema otak, peninggian tekanan intrakranial,

hiperpireksia, gangguan respirasi dan infeksi sekunder. Perbedaan utama adalah pada

EHS kita dapat memberikan antivirus yang spesifik.21

Pengobatan dengan antivirus harus dimulai sedini mungkin untuk mencegah

terjadinya nekrosis hemoragis yang ireversibel yang biasanya terjadi 4 hari setelah

awitan ensefalitis.1 Hal ini menimbulkan kesulitan, karena pada fase awal tidak terdapat

cara untuk membuktikan diagnosis. Patokan yang dianut saat ini adalah pengobatan

19
segera pada pasien yang dicurigai mengalami EHS, kemudian pengobatan dapat

dilanjutkan atau dihentikan sesuai konfirmasi laboratorium.21

Vidarabin telah diteliti pada tahun 70-an dan dapat menurunkan mortalitas dari

70% sampai 40%. Saat ini, acyclovir intravena telah terbukti lebih baik dibandingkan

vidarabin dan merupakan obat pilihan pertama.4,5 Preparat acyclovir tersedia dalam

kemasan 250mg dan 500mg, yang harus diencerkan dengan air atau larutan garam

fisiologis. Dosis adalah 30mg/kgbb/24jam dibagi dalam 3 dosis. Cara pemberian secara

perlahan-lahan dengan pompa suntik atau diencerkan lagi menjadi 100ml dalam larutan

glukosa 5% diberikan selama 1 jam. Efek samping adalah peningkatan kadar ureum dan

kreatinin, tergantung kadar obat dalam plasma. Pemberian acyclovir perlahan-lahan akan

mengurangi efek samping ini.21

Pengobatan khusus harus ditargetkan untuk yang curigai atau diidentifikasi

agen etiologi. Terapi antivirus dengan asiklovir ditunjukkan dalam HSV ensefalitis.

Asiklovir adalah analog dari 2'-deoxyguanosine dan selektif menghambat virus replikasi.

Ini memberikan efek antivirus nya setelah dimetabolisme untuk trifosfat asiklovir.

Monophosphorylation asiklovir adalah langkah pertama dalam proses ini dan dikatalisis

oleh kinase timidin virus diinduksi dalam sel selektif terinfeksi oleh HSV.21

Sintesis DNA virus ditangkap setelah asiklovir (Bukan 2'-deoxyguanosine)

dimasukkan ke dalam DNA replikasi. Penggabungan asiklovir dalam DNA virus adalah

proses ireversibel dan juga menginaktivasi virus DNA polimerase. Potensi asiklovir

trifosfat untuk menghambat HSV-1 DNA polymerase adalah 30 sampai 50 kali lebih dari

kemampuannya untuk menghambat sel alpha-DNA polymerase.39 Asiklovir memiliki

waktu paruh yang relatif singkat dalam plasma dan lebih dari 80% dari asiklovir yang

20
beredar dan diekskresikan dalam urin tidak berubah,40 sehingga kerusakan ginjal dengan

cepat dapat memicu keracunan asiklovir. Penelitian telah konsisten menegaskan bahwa

asiklovir yang paling efektif jika diberikan di awal perjalanan klinis HSE sebelum pasien

menjadi koma dan mengurangi mortalitas dan morbiditas pada patient.26 30 41

Dosis

standar asiklovir untuk HSE adalah 10 mg / kg tiga kali harian (30 mg / kg / hari) selama

14 hari. Dosis untuk neonatal HSE adalah 60 mg / kg / hari. Lamanya pengobatan adalah

21 hari untuk pasien imunosupresi. Asiklovir efektif terhadap ensefalitis karena HSV-1,

HSV-2. Grafik suspek tatalaksana pada HSE (Gambar 7).21,22

Gambar 7 : Suggested flow chart for basic management of suspected herpes simplex encephalitis (HSE).

21
2.9 PROGNOSIS

Mortalitas dan morbiditas sangat tergantung pada umur, derajat kesadaran

pasien serta saat pemberian asiklovir.1,2 Bila pasien tidak sadar (kecuali setelah kejang),

biasanya prognosisnya buruk. Bila pengobatan dimulai pada hari sakit ke-4 pada pasien

sadar, keberhasilan pengobatan di atas 90%. Sekuele neurologis biasanya serius,

termasuk amnesia Korsakoff , demensia global, kejang dan afasia. Tanpa pengobatan,

penyakit ini mematikan pada sekitar 70 sampai 80 %; pasien yang dapat melewati fase

akut, sering cacat menetap.22

22
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ropper AH, Brown RH. Adams and Victors Principles of Neurology. 8th ed.

McGraw-Hill; 2005. pp. 631-40.

2. Rowland LP. Merrits Neurology. 11th ed. Lippincott William & Wilkins. 2005. Ch.

24 (E-book). 3. Frenkel LM. Challenges in diagnosis and management of neonatal

herpes simplex virus encephalitis. Pediatrics 2005;115; 795-7.

4. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, Staton BF. Nelson Textbook of Pediatrics.

18th ed. Saunders 2007. pp. 2521-2

5. Tom Solomon, Ian J Hart and Nicholas J Beeching. Practical Neurology 2007;7;288-

305

6. Amir J, Harel L, Smetana Z, Varsano I. Treatment of herpes simplex

gingivostomatitis with aciclovir in children: a randomised double blind placebo

controlled study. BMJ 1997;314:18003.

7. Huff JC, Krueger GG, Overall JC Jr, Copel J, Spruance SL. The histopathologic

evolution of recurrent herpes simplex labialis. JAm Acad Dermatol

1981; 5:5507.

8. Spruance SL, Overall JC, Kern ER, Krueger GG, Pliam V, Miller W. The

natural history of recurrent herpes simplex labialis: implications for antiviral

therapy. N Engl J Med 1977; 297:6975.

23
9. Kullnat MW, Morse RP. Choreathetosis after herpes simplex encephalitis with basal

ganglia involvement on MRI. Pediatrics 2008;121; e1003-7.

10. Pelligra G, Lynch N, Miller SP, Sargent MA, Osiovich H. Brainstem Involvement in

neonatal herpes simplex virus type 2 encephalitis. Pediatrics 2007;120; e442-6.

11. Fonseca-Aten M, Messina AF, Jafri HS, Sanchez PJ. Brainstem Involvement in

neonatal herpes simplex virus type 2 encephalitis in premature infant. Pediatrics

2005;115;804-9.

12. Kropp RY, Wong T, Cormier L, et al. Neonatal herpes simplex virus infections in

Canada: Results of a 3-year national prospective study. Pediatrics 2006;117:195562.

13. Mindel A. Herpes simplex virus. London: SpringerVerlag, 1989.

14. Whitley RJ. Herpes simplex virus infections of the central nervous system. A review.

Am J Med 1988; 85 (Supp 2A):61-7.

15. Whitley RJ, Soong SJ, Dolin R et al. Adenine arabinoside therapy of biopsy-proved

herpes simplex encephalitis. New Engl J Med 1977; 297:289-94.

16. Skoldenberg B, Forsgren M. Acyclovir versus vidarabine in herpes simplex

encephalitis. Scan J Infect Dis 1985; 47 (Supp.):89-96.

17. Whitley RJ, Alford CA, Hirsch MS et al. Vidarabine versus acyclovir therapy in

herpes simplex encephalitis. N Engl J Med 1986; 314:144-9.

18. Drachman DA, Adams RD. Herpes simplex and acute inclusion body encephalitis.

Arch Neurol 1962; 7:45-63.

19. Oxman MN. Herpes simplex encephalitis and meningitis. Dalam Braude Al, Davis

CE, Fierer J penyunting. Infectious diseases and medical microbiology, 2nd ed.

Philadelphia: Saunders 1986:h.1114-30.

24
20. Barkovich AJ. Infections of the nervous system. In: Barkovich AJ, ed. Pediatric

Neuroimaging. 4th ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:807-9

21. I. Steinera, H. Budkab, A. Chaudhuric, M. Koskiniemid. Viral encephalitis: a

review of diagnostic methods and guidelines for management, European Journal of

Neurology 2005, 12: 331343

22. P G E Kennedy. VIRAL ENCEPHALITIS: CAUSES, DIFFERENTIAL

DIAGNOSIS, AND MANAGEMENT, Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;75(Suppl

I):i10i15. doi: 10.1136/jnnp.2003.034280

25