Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

Tenaga Sanitarian (SIKTS)

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasin
Di Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ..........................................................

Tempat / tanggal lahir : ..........................................................
Jenis Kelamin : ..........................................................
Alamat Rumah : ..........................................................
Tempat Bekerja : ..........................................................
Alamat Tempat Bekerja : ..........................................................

Tahun Lulusan : ..........................................................

Nomor STR : ..........................................................
Tgl. Dikeluarkan : ..........................................................
Masa berlaku s.d. tanggal : ..........................................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehtan Nomor 32 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Tenaga Sanitarian, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Tenaga
Sanitarian (SIKTS) pada ........................................................... dengan alamat
jalan .............................................................................................................................................
........

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi Ijazah yang dilegalisir.
3. Fotocopi STRS (Surat Tanda Registrasi Tenaga Sanitarian).
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP
5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang bersangkutan.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar berlatar belakang
merah.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (HAKLI).
8. Daftar Peralatan yang tersedia sesuai kewenwngan/kompetensinya (Asisten Teknisi
Sanitarian/Teknisi Sanitarian Pratama/Teknisi Sanitarian Madya/Teknisi Sanitarian
Utama/Sanitarian).
9. SIKTS pertama (untuk permohonan SIKTS yang kedua).

Demikian atas perhatian Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, .............................2013
Yang memohon,
_______________________