LAPORAN PELAKSANAAN KELAS IBU BALITA DENGAN MENGGUNAKAN BUKU KIA

DESA :
PUSKESMAS :
KOB/KOTA :
LAPORAN SEMESTER : /TAHUN

NO VARIABEL JUMLAH
I DATA INPUT
1 Jumlah kader yang ada
2 Jumlah kader yang terlibat kelas ibu balita
3 Jumlah ibu yang mempunyai anak 0-11 bulan
4 Jumlah ibu yang mempunyai anak 0-11 bulan peserta kelas balita
5 Jumlah ibu yang mempunyai anak 12-23 bulan
6 Jumlah ibu yang mempunyai anak 12-23 bulan peserta kelas balita
7 Jumlah ibu yang mempunyai anak 24-59 bulan
8 Jumlah ibu yang mempunyai anak 24-59 bulan peserta kelas balita
9 Sarana ( lingkari sesuai kondisi ) Lengkap / tidak

II Data proses
1 Sosialisasi kelas ibu balita ( frekuensi tiap semester ) kali
2 Frekuensi pelaksanaan kelas ibu balita ( frekuensi tiap semester ) kali
3 Jumlah rata-rata ibu balita yang hadir dikelas ibu balita /

Data Out Put ( dari sasaran yang ikut kelas ibu balita ) N/ %
1 Cakupan bayi yang memiliki buku KIA /
2 Cakupan bayi yang mendapat asi eksklusif /
3 Cakupan bayi yang mendapat imunisasi dasar lengkap /
4 Cakupan bayi yang mendapat vitamin A /
5 Cakupan kunjungan bayi paripurna /
6 Cakupan anak balita ( 12-59 bulan ) yang memiliki buku KIA /
7 Cakupan anak balita ( 12-59 bulan ) yang mendapat vitamin A 2 x/setahun /
8 Cakupan pelayanan anak balita paripurna /

Kepala UPT. Puskesmas Moncek

Sumenep .................................
Bidan Koordinator

dr.HANIFAH.M.Si
Penata Tk.I SARIPAH IDA K.
NIP. 19681104 200604 2 005 NIP. 19690803 19901 2 001
 LAPORAN PELAKSANAAN KELAS IBU BALITA DENGAN MENGGUNAKAN BUKU KIA
DESA :
PUSKESMAS :
KOB/KOTA :
LAPORAN SEMESTER : /TAHUN

NO VARIABEL JUMLAH
I DATA INPUT
1 Jumlah desa
2 Jumlah desa yang melaksanakan Kelas ibu balita
3 Jumlah Petugas KIA
4 Jumlah Petugas KIA menjadi Fasilitator kelas ibu balita
5 Jumlah kader yang ada
6 Jumlah kader yang terlibat kelas ibu balita
7 Jumlah ibu yang mempunyai anak 0-11 bulan
8 Jumlah ibu yang mempunyai anak 0-11 bulan peserta kelas ibu balita
9 Jumlah ibu yang mempunyai anak 12-23 bulan
10 Jumlah ibu yang mempunyai anak 12-23 bulan peserta kelas ibu balita
11 Jumlah ibu yang mempunyai anak 24-59 bulan
12 Jumlah ibu yang mempunyai anak 24-59 bulan peserta kelas ibu balita
13 Jumlah desa yang memiliki sarana lengkap
14 Jumlah desa yang memiliki sarana tidak lengkap

II Data proses
1 Sosialisasi kelas ibu balita ( frekuensi tiap semester ) kali
2 Frekuensi pelaksanaan kelas ibu balita ( frekuensi tiap semester ) kali
3 Jumlah rata-rata ibu balita yang hadir dikelas ibu balita /

III Data Out Put ( dari sasaran yang ikut kelas ibu balita ) N/ %
1 Cakupan bayi yang memiliki buku KIA /
2 Cakupan bayi yang mendapat asi eksklusif /
3 Cakupan bayi yang mendapat imunisasi dasar lengkap /
4 Cakupan bayi yang mendapat vitamin A /
5 Cakupan kunjungan bayi paripurna /
6 Cakupan anak balita ( 12-59 bulan ) yang memiliki buku KIA /
7 Cakupan anak balita ( 12-59 bulan ) yang mendapat vitamin A 2 x/setahun /
8 Cakupan pelayanan anak balita paripurna /

Sumenep .................................
Pelaksana

NIP.