PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEKARANG

KECAMATAN TEKARANG
KODE PUSKESMAS: P.61.01.12.01
Jalan Raya Sempadian

SURAT KETERAGAN
Nomor : 56 / PKM TKR / 2005

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Tekarang :

Nama : RAHMAT
NIP : 140228095
Pangkat / Gol : Penata Tk I / III b
Jabatan : Kepala Puskesmas
Instansi : Puskesmas Tekarang

Menerangkan bahwa yang namanya tercantum dibawah ini :

Nama : DINI AFRIYANTI

Tempat / Tgl Lahir : Pemangkat, 07 September 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SLTA
Alamat : Dusun Nur Bakti Rt 14 / 07
Desa Sempadian Kec.Tekarang

Adalah sebagai tenaga Staf Tata Usaha Non Pegawai Negri Sipil ( Magang ) di Puskesmas
Tekarang mulai tanggal 02 Agustus 2017

Demikian surat ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tekarang, 02 Agustus 2005

Kepala Puskesmas Tekarang

RAH MAT
NIP. 140228095
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PPK-BLUD PUSKESMAS TEKARANG
KABUPATEN SAMBAS
Jl.Raya Sempadian Kecamatan Tekarang Kabupaten Sambas

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 180 / SPMT / PPK-BLUD / PKM-TKR /X II / 2013

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

1. Nama : HAMDI
2. NIP : 19600225 198503 1 008
3. Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Tekarang
5. Instansi : Puskesmas Tekarang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : DINI AFRIYANTI

2. Tempat /Tgl Lahir : Pemangkat, 07 September 1987
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Jabatan : Staf Tata Usaha ( Honorer )
6. Instansi : Puskesmas Tekarang

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya di Puskesmas Tekarang sejak tanggal

02 Agustus 2005 sampai dengan sekarang. Diberikan gaji perbulan sebesar Rp. 500.000,- yang
dibayarkan dari anggaran Puskesmas Tekarang.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya

Tekarang, 31 Desember 2013

Kepala Puskesmas Tekarang

H A M D I.
NIP. 19600225 198503 1 008
 SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS
No : / SPMT / PKM-TKR /2017

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

1. Nama : H.U.SUKARDI,S.Pd.I
2. NIP : 19640610 198703 1 025
3. Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Tekarang
5. Instansi : Puskesmas Tekarang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : DINI AFRIYANTI

2. Tempat /Tgl Lahir : Pemangkat, 07 September 1987
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Jabatan : Staf Tata Usaha ( Kontrak BLUD )
6. Instansi : Puskesmas Tekarang

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya di Puskesmas Tekarang sejak tanggal

02 Agustus 2005 sampai dengan Saat Ini ( Tanggal 05 Januari 2017 ).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya

Tekarang, 05 Januari 2017

Kepala Puskesmas Tekarang

H.U.SUKARDI,S.Pd.I
NIP. 119640610 1987031 025

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

 DINAS KESEHATAN
PPK-BLUD PUSKESMAS TEKARANG
KABUPATEN SAMBAS
Jl.Raya Sempadian Kecamatan Tekarang Kabupaten Sambas

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

No : 01 / 125 / SPMT / PPK-BLUD / PKM-TKR / VIII / 2013

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

1. Nama : HAMDI
2. NIP : 19600225 198503 1 008
3. Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
4. Jabatan : Pemimpin PPK BLUD Puskesmas Tekarang
5. Instansi : Puskesmas Tekarang

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama : KOMARIYAH,AMd,KG
2. NIP : 19850610 200803 2 001
3. Tempat /Tgl Lahir : SB Kuala / 10 Juni 1985
4. Pangkat / Gol : Pengatur / II c
5. Jabatan : Perawat Gigi Pelaksana
6. Instansi : Puskesmas Tekarang

Telah secara nyata melaksanakan tugasnya di Puskesmas Tekarang sejak tanggal

02 September 2013 sampai dengan sekarang.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya

Tekarang, 02 September 2013

Pemimpin PPK-BLUD
Puskesmas Tekarang

H A M D I.
NIP. 19600225 198503 1 008

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : KOMARIYAH, A.Md. KG NIP. 19850610 200803 2 001
 2. Tempat / Tanggal Lahir : SB. KUALA, 10 JUNI 1985
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktur/ Fungsional : Fungsional
7. Pangkat/ Golongan : II / d
8. Pada Instansi, Dep/ Lembaga: DINAS KESEHATAN
9. Masa Kerja Golongan : 1 Tahun 11 Bulan Masa Kerja Tambahan
Masa Kerja Seluruhnya 08 Tahun 06 Bulan
10. Digaji menurut : PP NO. 66 TH 2005 dengan Gaji Pokok Rp 1.825.100,-
11. Alamat/ Tempat Tinggal : Dsn. Selamat Ds. SB.Kuala Kec. Jawai Kab. Sambas

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai: ..
b. Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp . Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb:

N NAMA TANGGAL PEKERJAA KETERANGA

O ISTRI/SUAMI/ANAK/ KELAHIRA PERKAWINA N N (AK,AT,AA)
TANGGUNGAN N (UMUR) N /SEKOLAH
1 SAIDHAN 12 -05- 1978 16 08 - 2008 SWASTA SUAMI
2 HURIYATUL HAFIZHA 02-12-2009 - - AK

d. Jumlah anak seluruhnya 1 ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku,
dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya .

Mengetahui Yang Menerangkan

Pemimpin PPK-BLUD
Puskesmas Tekarang

HAMDI KOMARIYAH, A.Md.KG

NIP.19600225 198503 1 008 NIP. 19850610 200803 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PPK-BLUD PUSKESMAS TEKARANG
KABUPATEN SAMBAS
Jl.Raya Sempadian Kecamatan Tekarang Kabupaten Sambas

SURAT KETERANGAN
No : 01 / 004 / SK / PPK-BLUD / PKM-TKR / I / 2014

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

 1. Nama : HAMDI
2. NIP : 19600225 198503 1 008
3. Pangkat / Gol : Penata Tk I / III d
4. Jabatan : Kepala Puskesmas Tekarang
5. Instansi : Puskesmas Tekarang

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : M I T A , A.Md,Keb
2. Tempat /Tgl Lahir : Tanjung Buluh 28 Juni 1991
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Jabatan : Bidan ( Magang )
6. Instansi : Puskesmas Tekarang

Telah melaksanakan tugas sebagai Bidan magang di Puskesmas Tekarang sejak tanggal
07 Oktober 2013 sampai dengan tanggal 07 Januari 2014

Demikian keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dikeluarkan di: Tekarang

Tanggal : 08 Januari 2014

Pemimpin PPK-BLUD
Puskesmas Tekarang

H A M D I.
NIP. 19600225 198503 1 008